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Un error letal – una receta de propiltiouracil (PTU) leída incorrectamente

16.07.08 12:13:44 p.m.
por: Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE

* Alerta de Seguridad del Paciente *
– por Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE, sobre una comunicación de FDA

En una próxima publicación de la FDA "Tópicos sobre Fármacos" se describirá el caso de una mujer embarazada que presentaba hipertiroidismo a la que se le suministró Purinetol (mercaptopurina) en lugar de propiltiouracil, que fue recetado como "PTU 50 mg tres veces al día". La paciente sufrió un aborto espontáneo y murió luego del alumbramiento. La autopsia reveló “hipoplasia marcada de médula ósea”, posiblemente atribuible a la administración de la mercaptopurina.¹

Se pueden aprender diversas lecciones de este trágico evento causado por un error reportado previamente²³⁴ que fuera reconocido hace más de 25 años.⁴

El desafío de educar a los médicos acerca de errores poco usuales pero potencialmente fatales
Los riesgos de los errores mal denunciados
Los peligros que surgen al utilizar abreviaturas al prescribir recetas
El beneficio potencial de contar con pacientes que controlen sus recetas así como también las indicaciones con el farmacéutico.

Se han propuesto potenciales soluciones a los endocrinólogos en el alerta preliminar FDA. Estas incluyen evitar la abreviatura “PTU” para el propiltiouracil y suministrar su nombre completo en la receta. Se están elaborando recomendaciones para los farmacéuticos. Estas estarán dirigidas indudablemente a minimizar las posibilidades de sustituir inadvertidamente píldoras similares blancas y redondas de 50 mg, cuyos nombres tienen letras parecidas.

Un consejo adicional para endocrinólogos y colegas:

Educar a los pacientes sobre nuestras recetas
Denunciar este tipo de errores; es fundamental para aumentar la concientización acerca de los errores prevenibles y poco habituales pero potencialmente fatales
Minimizar las posibilidades de que una receta escrita sea mal leída o mal interpretada, causa principal de errores en el despacho de la farmacia, escribiendo claramente o utilizando personal administrativo que escriba en forma legible y siga las pautas sobre abreviaturas y puntos decimales, para ayudar a generar recetas escritas que sean completas, legibles y precisas
Diseñar y emplear un sistema electrónico de prescripción de recetas que, entre otras cosas, ofrezca medidas de seguridad contra los errores potenciales que puedan producirse.

Dr. Egan Commentary

¹ http://www.thyroid.org/professionals/publications/news/08_07_08_notice.html

² Blum M, Peck V, Seltzer T, Goldberg-Berman J Alert: 6-mercaptopurine may be erroneously dispensed instead of propylthiouracil. Thyroid. 2005 Nov;15(11):1315

³ Is an Antithyroid or Antimetabolite Needed? Preventing Confusion Between Propylthiouracil and Purinethol. North Carolina Board of Pharmacy, Newsletter on the WEB, Jan. 2004, http://www.ncbop.org/Jan04-3.asp/.

⁴ Lin RL, Stein RJ, Schaffer MI. A Purinethol (6-mercaptopurine) fatality in a case of prescription negligence: a gas chromatographic determination of 6-mercaptopurine.J Forensic Sci. 1982 Apr; 27(2): 454-60.

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