Una mujer de aproximadamente setenta años llamó desde su casa al servicio de emergencias tras haber sufrido una caída y tener imposibilidad de moverse. El servicio de emergencias llegó, la trasladó al hospital y al hacerlo reunió todos los envases de medicamentos en una bolsa plástica, lo que conocemos como la “bolsa de remedios”. La paciente estaba un poco embotada y confundida. La enfermera del departamento de emergencias comenzó formalmente a completar el formulario de verificación de medicamentos. Cuidadosamente hizo un listado con cada uno de ellos, su dosis y frecuencia. En su afán por realizar esta tarea, transcribió los datos de un envase que correspondía a un medicamento del perro de la paciente. Se trataba de un genérico Synthroid 200 Mcg suministrado dos veces al día. En el envase figuraba otro nombre, también tenía un color diferente con una tapa de color diferente. Además tenía una identificación clara que indicaba que provenía de una clínica veterinaria. Luego se desató la tormenta perfecta; en vez de anotar correctamente que el medicamento debía suministrarse “dos veces al día”, la enfermera anotó “una vez al día” en la planilla. Entonces, nuestra farmacia revisó estos datos, observó que era una dosis alta pero dentro del rango normal y le dio entonces el ingreso correspondiente. Nuestro hospital suministró a la paciente este medicamento durante aproximadamente dos semanas mientras se recuperaba. Finalmente la unidad de enfermería especializada, el médico interviniente intentó determinar por qué su corazón estaba acelerado. En este punto, sacamos todo lo que había en la "bolsa de remedios" y descubrimos el problema. Si la enfermera hubiese ingresado la frecuencia correcta, la farmacia, la enfermería y probablemente el médico de emergencias lo habría cuestionado. No hace falta mencionar que se eliminó el Synthroid y la paciente regresó a casa sin presentar problemas clínicos importantes.

El mensaje para cada uno de nosotros sería asegurar que la planilla de registro de medicamentos esté correcta y no aceptar nunca nada tal cual es. Esto se denomina sesgo de confirmación y necesitamos contar con una naturaleza saludable e inquisidora que nos lleve a cuestionar cada cosa que leemos.