2008-08-04 16:19:36
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

El Instituto para las Prácticas de Medicación Seguras (Safe Medication Practices-ISMP) divulgó recientemente un artículo que destacaba los potenciales problemas de seguridad que se observan en los hospitales al cambiar la administración de insulina por vía subcutánea; de las inyecciones de dosis múltiples a los bolígrafos de insulina. Los detalles de la Alerta ISMP sobre Medicación Segura fueron incluidos en el Alerta FDA sobre Seguridad del Paciente #78, que se adjunta a este artículo. El estudio no tiene gran valor en sí mismo, pero las consecuencias para todos nosotros son mucho más amplias.

El ISMP señala criteriosamente que si bien el bolígrafo de insulina presenta muchas ventajas potenciales, que incluyen la posibilidad de brindar mayor exactitud y precisión en la dosis de insulina suministrada, también presenta riesgos potenciales.

Para los novatos, las lesiones cutáneas causadas por las agujas ocurren porque el bolígrafo impide ver claramente el sitio de inyección y muchas agujas no tienen protección. Asimismo, algunas enfermeras quitan deliberadamente la protección de la aguja porque les resulta molesta.

Más aún, una enfermera descuidada puede olvidar que no es seguro reutilizar el mismo bolígrafo en muchos pacientes. Los materiales biológicos del primer paciente pueden permanecer en el bolígrafo de insulina y luego ser inyectados al paciente siguiente. Y también puede suceder que la enfermera sostenga el bolígrafo al revés y lea incorrectamente la dosis de insulina, aplicando entonces una dosis equivocada.

En resumen, no es seguro para los hospitales pasar de las inyecciones de insulina a los bolígrafos de insulina sin someter a las enfermeras a un riguroso programa de capacitación, ya que en la vida real, se han producido muchos errores inesperados. No alcanza con explicar simplemente cómo funcionan estos dispositivos y cómo se deben usar, es igualmente importante reconocer cómo los seres humanos, aún los profesionales del área de salud más experimentados, pueden usar estos dispositivos de manera inadecuada y causar daños.

Pero este editorial no hace referencia simplemente a asegurar que todo el personal de enfermería del hospital que utiliza este dispositivo lo haga adecuadamente, sino que pretende abordar temas más amplios. ¿Reciben los pacientes educación adecuada cuando son tratados con lapicera de insulina? ¿Han aprendido todo lo que debían saber? Y lo que es aún más importante, ¿qué están haciendo ahora mientras usan el bolígrafo de insulina?

Si no se tienen respuestas, sería aconsejable revisar qué es lo que están haciendo. Pueden llevarse una agradable sorpresa, o bien pueden sorprenderse con lo que descubren.

Éste es solamente un ejemplo de porqué los temas de seguridad del paciente son tan importantes. A menudo damos por sentado demasiadas cosas acerca del modo en que se comportan las personas, tanto los profesionales del área de salud como los pacientes. Pero la mayoría de nosotros, especialmente cuando estamos distraídos, no aprendemos a la perfección ni recordamos todo para siempre. Por lo tanto, para poder ayudar a nuestros pacientes de acuerdo a sus necesidades, debemos cubrir el último punto, ya que “del dicho al hecho hay mucho trecho”, para asegurarnos de que ellos reciban todos los conocimientos necesarios.