2009-04-09 14:41:51
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

El pasado 8 de abril el Wall Street Journal publicó un artículo en la página frente a los editoriales, escrito por Jerome Groopman y Pamela Hartzband, claramente crítico a los esfuerzos anunciados por Medicare de relacionar los incentivos de pago por rendimiento con los parámetros de calidad que ellos mismos diseñaron. La publicación destaca que el estado de Massachusetts también utiliza "parámetros de calidad" y ha desarrollado un sistema elaborado y punitivo para obligar a los médicos y los hospitales a cumplir con sus estándares.

El artículo brinda diversos ejemplos en los que datos de reciente aparición evidencian que los parámetros utilizados por Massachusetts podrían ser erróneos. Dos de los ejemplos citados son el ensayo NICE-SUGAR, anunciado el pasado mes de marzo en el NEJM, y el ensayo ACCORD, publicado en el NEJM en junio de 2008.

Si bien Groopman y Hartzband están en lo cierto respecto del mal concebido plan tanto de Medicare como de Massachusetts, que pretende establecer iniciativas de pago por rendimiento que en ambos casos exceden la evidencia clínica, ellos se equivocan en su interpretación de los dos ensayos que usaron como evidencia para respaldar su postura. En ambos ensayos, los resultados peores que los esperados se pudieron deber a factores no previstos por los investigadores del estudio, y a eventos no susceptibles de ser medidos, que alteraron los resultados clínicos. En el caso del ensayo ACCORD, un estudio que contradice los resultados tanto del ensayo ADVANCE como los del ensayo VADT, existe evidencia que indica que la hipoglucemia no diagnosticada puede haber sido más frecuente que la que habían observado. Se sospecha además, según los comentarios de los investigadores, que la complejidad y rigidez del protocolo pudo haber resultado muy difícil para muchos de los pacientes, ocasionando errores en los pacientes y desviaciones del plan.

En el caso del ensayo NICE-SUGAR, las desviaciones del protocolo fueron significativas, como hemos revisado anteriormente, y la falta de datos referidos a los eventos posteriores a la aleatorización, hace que los resultados finales tengan menos probabilidades de ser aplicados masivamente.

Si bien Groopman está en lo cierto al sostener que no es razonable brindar asesoramiento "correctivo" para un médico cuyo paciente presenta niveles de glucosa más elevados que los objetivos originales, según lo sugerido por Van Den Berghe en el estudio de Unidad Quirúrgica de Terapia Intensiva del año 2001, se equivoca al señalar que los dos estudios desacreditan el concepto de que el control intensivo de la glucemia no tiene relevancia. Pero sí la tiene, en el contexto adecuado, con el respaldo sistémico apropiado y en tanto que el control de la glucemia no de cómo resultado niveles inaceptables de hipoglucemia.

Sin embargo, considero que Groopman y Hartzband están más acertados que equivocados, dado que el gran peligro del movimiento que promueve la calidad en medicina es el riesgo de politización que sufre el proceso, y la política va adelante de la evidencia, poniendo énfasis en lo que desearíamos alcanzar, en vez de lo que efectivamente podemos hacer con respaldo científico. Su análisis acerca de la incorrecta aplicación actual de los parámetros de calidad en el estado de Massachusetts es probablemente uno de los mejores ejemplos de los políticos cuando pierden el rumbo: elegir castigar o recompensar a los médicos según una base científica endeble.

Por otra parte, el trabajo de Carolyn Clancy, administradora de la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de Salud (Agency for Health Care Research and Quality - AHRQ), representa un modelo de cómo el método científico puede aplicarse positivamente para mejorar la calidad. El sitio web de la AHRQ ofrece pruebas sobre la investigación de la efectividad comparativa respaldada por la evidencia. Por ejemplo, los datos actuales que demuestran los pros y los contras de las distintas preparaciones de insulina de combinación fija, se presentan junto con las citas de respaldo correspondientes. En una editorial que escribió para el público en general, la funcionaria señaló: "En el ámbito de la salud pública, una medida no es aplicable a todo, y los tratamientos que son buenos para un paciente no necesariamente son buenos, ni seguros para usted". Sus comentarios distan mucho de los intentos de aquellos que pretenden utilizar los datos basados en las reclamaciones, sin ningún ajuste por estratificación del riesgo, para realizar juicios acerca de la calidad en la atención médica.

Mark Chassin, Presidente de la Comisión Conjunta, en una declaración reciente y en el podcast que se encuentra en el sitio web de la AHRQ M&M, aseguró que las bases de datos de reclamaciones no producen medidas de calidad tan válidas como la mayoría de las medidas fundamentales basadas en la clínica. Tampoco cree que la informática sea la solución para todos nuestros temas de calidad y seguridad. Según señala: "las computadoras no nos hacen menos estúpidos, nos hacen estúpidos más rápido". Su aseveración expresa que una solución informática de diseño deficiente, por ejemplo un sistema Informático de de Entrada de Órdenes Médicas, puede causar mucho daño. Considero que es profundamente consciente de los peligros que conlleva asumir que la tecnología por sí misma puede mejorar los procesos de la atención médica que están tan deteriorados en muchos de nuestros centros de atención médica.

Pienso que existe información más que suficiente que nos indica que las cuestiones de calidad en la atención médica y la seguridad del paciente son un problema mundial tanto en el ámbito de los pacientes internados como los externos. Los entornos son diferentes, el centro de atención y los recursos pueden variar enormemente, pero hay puntos en común dondequiera que se provea atención médica.

Para mejorar la calidad en la atención médica más allá del lugar donde se encuentra en la actualidad, necesitamos ser más humildes así como también tener un mayor respaldo científico. Quizás deseemos mejorar cientos de procesos diferentes referidos a la atención médica, pero si solamente contamos con datos que indiquen claramente cuál es el mejor enfoque en diez procesos, deberíamos entonces poner énfasis en estos diez procesos que sabemos que cuentan con evidencia suficiente para respaldar lo que pretendemos realizar.

No se puede sacrificar el rigor científico porqué el público exige que hagamos algo, aún cuando sea incorrecto. Si sabemos que los factores de comorbilidad o demográficos juegan un papel significativo en un resultado susceptible de ser medido, entonces cuando midamos los resultados, necesitaremos utilizar los datos de comorbilidad o demográficos para poder asignar responsabilidades a quienes están involucrados en la atención médica. Recompensar o castigar a los proveedores de cuidados de salud por cosas que ellos no pueden controlar solamente ocasionará reproches y resistencia y, en última instancia, una protesta generalizada y el fracaso del esfuerzo por mejorar la calidad.

El término medio quizás consista en fomentar el análisis minucioso y permanente de los datos clínicos importantes para mejorar la calidad, y vincular la presentación de datos clínicos con los esfuerzos para mejorarla. Si solamente ponemos énfasis en la presentación de los datos, estamos perdiendo el objetivo de lo que intentamos hacer, que es mejorar la calidad en la atención médica y la seguridad medidas mediante resultados clínicamente importantes. No resulta sencillo cambiar los procesos de la atención médica, crear sistemas que capturen los errores antes de que dañen a los pacientes. Es aún más difícil desarrollar la disciplina necesaria para verificar el propio trabajo, para admitir que en ocasiones se puede estar propenso a cometer errores de diagnóstico y a trabajar con sistemas que alejen las posibilidades de causar daños al paciente.

La comunidad clínica necesita promover la mejora de la calidad, no solamente con palabras sino con hechos. Pero es mucho más difícil forzar cambios utilizando la política de premios y castigos, y en la actualidad los esfuerzos de pago por rendimiento no cuentan, en su mayoría, con una solidez científica que los respalde. Necesitamos redoblar nuestros esfuerzos para asegurarnos de que la comunidad que rige las políticas sanitarias y las autoridades de Washington comprendan las razones por las que necesitamos realizar la validación científica como parte esencial de nuestros esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad en la atención médica.