2008-07-14 14:47:06
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

El pasado mes se presentaron tres importantes ensayos clínicos en el marco de las 68.vas Sesiones Científicas de la Asociación Norteamericana de Diabetes (American Diabetes Association). Dos de los ensayos, ACCORD y ADVANCE, fueron publicados en la edición del New England Journal of Medicine del 12 de junio de 2008, pero al momento de la presentación, los autores del Ensayo VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) acababan de cerrar su base de datos y no todavía habían completado el análisis final de la información. Pero aún con los datos preliminares, se pueden sacar algunas conclusiones importantes.

La primera conclusión del ensayo VADT fue un significativo resultado negativo. Los investigadores no pudieron demostrar que, en el ámbito de las mejoras en el control de los factores de riesgo cardiovascular tales como el control de la tensión arterial y de lípidos y la educación del paciente sobre mejorar su estilo de vida, el control intensivo de la glucemia podía reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares importantes.

No obstante, se observaron algunos datos desconcertantes. Por ejemplo, se observó una reducción significativa del riesgo de complicaciones cardiovasculares en aquellos pacientes con una duración más corta de la diabetes. Con una duración de la diabetes mayor a 15 años, el riesgo asociado con la terapia intensiva, según la medición del índice de riesgo, fue de >1 y tendía a aumentar a medida que aumentaba la duración de la enfermedad.

Otro resultado inesperado estuvo relacionado con la hipoglucemia. En términos generales, el índice de riesgo de presentar un evento cardiovascular importante en pacientes que habían tenido un episodio hipoglucémico importante en los tres meses anteriores fue de 2,062, pero en aquellos sometidos a terapia estándar el índice de riesgo fue de 5,855 en comparación con solamente 1,277 en aquellos que recibían terapia intensiva.

En contraste, no causó demasiada sorpresa que la calcificación de la arteria coronaria (CAC) resultó estar estrechamente asociada a una complicación coronaria grave, un asociación aún más fuerte que los antecedentes previos de eventos cardiovasculares. En los pacientes con una puntuación CAC >400, el riesgo relativo de presentar complicaciones cardiovasculares fue 7,5 veces mayor que el de la totalidad de la población del estudio. Solamente el 6% de todos los pacientes analizados tenían una puntuación CAC de >400. Determinadas complicaciones estuvieron asociadas con una probabilidad desproporcionadamente elevada de tener una puntuación CAC de >400. Por ejemplo, el 80% de los pacientes con retinopatía diabética proliferativa tenía una puntuación CAC de >400.

Los autores evaluaron el riesgo cardiovascular relativo asociado al uso de rosiglitazona. No fue una tarea fácil, porque si bien la mayoría de los pacientes recibieron este agente, existieron muchas diferencias en la sincronización, la duración y la dosis de la terapia con rosiglitazona. Por consiguiente, los bioestadísticos escogieron un método de análisis de caso-control. Ellos determinaron que su análisis no demostró ningún aumento de riesgo cardiovascular asociado al uso de rosiglitazona, pero admitieron que este análisis podría ser menos concluyente porque el ensayo VADT no fue diseñado originariamente para estudiar la rosiglitazona, y como resultado, la técnica estadística que mejor se adaptaba a este análisis, el estudio de caso-control, no produjo un alto nivel de evidencia como lo habría producido un ensayo controlado y aleatorizado.

¿Pero los resultados del ensayo VADT proporcionan pautas de guía para nuestros esfuerzos por mejorar la seguridad del paciente en la terapia de la diabetes? La respuesta, considero, puede ser "sí". La conclusión del primer análisis del ensayo VADT es la de poner en claro que la estrategia utilizada en la terapia debe ajustarse a las necesidades de cada paciente en particular.

Por ejemplo, antes de comenzar con la terapia intensiva en un paciente diabético de 65 años con 25 años enfermedad, retinopatía diabética proliferativa y antecedentes previos recientes de hipoglucemia severa, se impone una completa evaluación del verdadero estado del paciente respecto de los riesgos cardíacos. ¿El paciente presenta un grado alto de enfermedad de la arteria coronaria? ¿Tiene la capacidad de ver claramente lo que está tomando? ¿Puede percibir la hipoglucemia o presenta falta de reacción a la hipoclucemia? ¿Presenta demencia leve o depresión asociadas? ¿Qué hay acerca del apoyo de la familia y acompañantes, es suficiente más allá de la estrategia ofrecida al paciente?

Los datos sobre hipoglucemia tienen implicancias sorprendentes. A menudo, los médicos pueden suponer que si una terapia intensiva es seguida de un episodio de hipoglucemia, entonces la terapia estándar podría ser una opción más segura. Los datos del ensayo VADT, sin embargo, demostraron que el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves luego de un evento hipoglucémico importante era mucho mayor en el grupo de terapia estándar. Las razones de esto no son claras. ¿Podría haber, por ejemplo, un subgrupo de pacientes sometidos a terapia estándar para quienes ésta terapia podría resultar más peligrosa? Puede ocurrir que algunos pacientes con episodios previos de hipoglucemia severa se beneficien con un enfoque más intensivo o con una estrategia de monitoreo diferente. Se necesitan con urgencia nuevos análisis de estos resultados preliminares.

El ensayo clínico VADT, junto con los estudios ACCORD y ADVANCE serán reconocidos como hitos en la investigación clínica, pero desde el punto de vista de la seguridad del paciente, estos estudios pueden marcar el comienzo de nuevos esfuerzos de investigación acerca de cómo implementar de la mejor manera nuestros enfoques de investigación más relevantes.

Claramente, se necesitan individualizar nuevas estrategias para el control de la glucemia. El desafío para los investigadores clínicos será delinear gran parte de las barreras y los riesgos más importantes en la implementación exitosa de las principales estrategias de modo tal que cuando diseñemos estudios de investigación con resultados a largo plazo, podamos analizar la importancia relativa de los factores esenciales en la implementación de los planes terapéuticos. Para el paciente, la atención a las barreras y los riesgos en la implementación de estrategias fundamentales, como por ejemplo el control de la glucemia, puede significar la diferencia entre triunfar o fracasar. El paciente debe poder comprender y aplicar de manera consistente lo que se le ha enseñado para poder obtener los resultados clínicos que necesita. Y nosotros debemos ofrecerles lo que necesita en materia de capacitación y guía para ayudarlo a obtener sus logros.