2009-03-25 15:56:43
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

Los largamente anticipados resultados del ensayo NICE-SUGAR han sido publicados en Internet en la New England Journal of Medicine (Revista de Medicina de Nueva Inglaterra), junto a una excelente editorial de Inzucchi y Siegel. La Asociación de la Diabetes de EEUU (ADA, por sus siglas en inglés) y la AACE también han hecho pública una declaración conjunta. En su muy juiciosa declaración, manifiestan su preocupación por el hecho de que los proveedores de cuidados de la salud tomen los resultados publicados en el estudio NICE-SUGAR y lleguen a la conclusión errónea de que pueden darse el lujo de ser menos cuidadosos sobre la hiperglucemia no controlada.

Su preocupación es justificada. Algunos de los comentarios iniciales en las noticias sostienen que el estudio NICE-SUGAR demostró que la terapia intensiva de insulina para lograr el control de la glucosa aumenta la mortalidad en pacientes con enfermedades críticas y puede resultar peligrosa. Sin embargo, es mejor ser muy cuidadosos y verificar cuáles son los verdaderos datos.

Los datos provistos por el artículo NICE-SUGAR muestran que la tasa de probabilidad de muerte en el grupo de control intensivo fue de 1,14, con un intervalo de confidencia de 95% de 1,02 a 1,28 y un P=0,02. La tasa de hipoglucemia severa (glucosa <=40mg/dl ó 2,2mmol/L) fue 6,8% en el grupo de control intensivo y sólo 0,5% en el grupo convencional. A primera vista, parecería que los resultados son inequívocos. Pero se trataría de una conclusión incorrecta.

Para comenzar, el nivel de glucosa promedio en el grupo de control convencional era de 144mg/dl, en contraste con el nivel del grupo de terapia intensiva de 115mg/dl. La diferencia no es grande, sólo un promedio de 29mg%. El control en el grupo de control convencional estuvo en el rango sólo de niveles relativamente modestos de hiperglucemia, mucho más bajos que los grupos de control en diversos otros estudios, que frecuentemente superaban 200mg%. Además, existía una significativa cantidad de pacientes, 74, cuyos datos de estado vital eran desconocidos y una significativa cantidad de reasignaciones de pacientes, tal como se observa en el estudio. El incremento de 14% en la tasa de mortalidad del grupo intensivo puede ser explicado potencialmente por otros factores no disponibles en el análisis.

Pero un motivo más convincente por el que debemos tener cuidado con el análisis es el hecho de que el artículo de la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra brinda muy poca información sobre LA FRECUENCIA EN LA QUE LOS ALGORITMOS FUERON REALIZADOS TAL COMO SE PLANIFICÓ. Los algoritmos usados para las infusiones de insulina fueron creados de manera que la tasa de infusión de insulina varíe ampliamente y pase de 0 unidades por hora a 1, 2 y 4 unidades por hora según los niveles glicémicos registrados. Con este tipo de algoritmo de infusión resulta imperativo no dejar que el intervalo entre las determinaciones de glucosa sea excesivamente prolongado, ya que de otra manera las variaciones de los niveles de glucosa resultarían muy rápidas y de gran amplitud.

De hecho, en el informe sobre sus primeros 100 eventos hipoglucémicos, el grupo de estudio NICE-SUGAR , tal como se informa en el sitio web del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda (ANZCA, por sus siglas en inglés), la causa adjudicada más común de hipoglucemia fue el error del médico clínico, con el 37% del grupo. El error del medico clínico fue definido como el no seguimiento del algoritmo de tratamiento computadorizado o el monitoreo de glucosa en la sangre con una frecuencia inadecuada. El siguiente evento más común, con el 24% de las causas adjudicadas, fue la disminución en el consumo nutricional. Cada una de las causas representa un caso en el que no se siguió el plan acordado.

Por lo tanto, ¿el problema de la incapacidad del estudio NICE-SUGAR de mostrar resultados positivos en el grupo de terapia intensiva de insulina se debe a que el nivel de glucosa que se deseaba obtener fue establecido a un nivel demasiado bajo? ¿O el plan era correcto pero se lo llevó a cabo de una manera no óptima? A pesar de que mi opinión es que los motivos de los resultados son complejos, queda claro que en un ensayo llevado a cabo de manera no óptima, aún si los sujetos fueron asignados aleatoriamente, una desviación del plan del ensayo debilita o limita la solidez de las conclusiones que se deberían obtener.

Sin embargo, considero que existen diversos aspectos del estudio NICE-SUGAR que lo convierten en una importante adición a la literatura del área. Sugiere que en el caso de pacientes muy enfermos, particularmente los pacientes en respiradores, y con marcada severidad de enfermedad, los pacientes pueden resultar vulnerables a la hipoglucemia y tal condición debe ser minuciosamente evitada. Además, los efectos de episodios tempranos de hipoglucemia severa pueden ser tardíos, ya que parte de la mortalidad en exceso tuvo lugar posteriormente, y pueden haber representado efectos sutiles que no se notaron inicialmente en la unidad de cuidados intensivos.

Además, el hecho de que un nivel de glucosa promedio de 144mg% fue asociado con resultados en una unidad de cuidados intensivos que no resultaron peores que aquellos con niveles de glucosa menos elevados, sugiere que un objetivo en dicho rango puede resultar seguro.

Pero sus propios datos sobre la hipoglucemia sugieren marcadamente que resulta crucial asegurarse de que el algoritmo se lleva a cabo correctamente para obtener resultados óptimos. Los datos de Keukoven, 2008, Blaha, 2009, y Van Den Berghe, 2008, destacan que resulta crucial el entrenamiento del equipo de enfermería que está a cargo del control real de las infusiones de insulina. Es necesario disponer de una cantidad adecuada de personal entrenado y de educación y supervisión continuas. La mejora de la calidad en dicho entorno depende de la revisión del producto del trabajo y mejorar lo que resulta por debajo de lo óptimo. En la editorial de Inzucchi y Siegel, los autores correctamente destacan que en muchos hospitales se ha desarrollado un uso de infusiones de insulina sin errores y automático. Dichos esfuerzos ya han generado una reducida pero creciente documentación sobre el uso exitoso de las infusiones de insulina. Ciertamente nos gustaría disponer de más datos, ya que el estudio NICE-SUGAR es importante pero de ninguna manera definitivo.

Referencias:

1. The NICE-SUGAR Investigators, Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients, NEJM, 360;13 26 de marzo de 2009, páginas 1283-1297
2. Inzucchi, SE, and Siegel, M., Glucose Control in the ICU-How Tight is Tight?, NEMJ, 360;13, 26 de marzo de 2009, páginas 1346-9
3. oint Statement of the ADA and AACE on the NICE-sugar study, Press Release, 24 de marzo de 2009, en http://media.aace.com/article_display.cfm?article_id=4886