2009-02-26 16:32:48
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

Una de las aseguradoras regionales de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) publicó este mes un borrador de Determinación de Cobertura Local (LCD, por sus siglas en inglés) sobre los códigos de pago de niveles de calcifediol (vitamina D-3 25-OH). En dicho LCD, delinearon los códigos de diagnóstico que serán cubiertos si el nivel de vitamina D 25-OH es analizado. Los diagnósticos cubiertos incluyen sólo la enfermedad renal crónica, hipercalcemia y trastornos de metabolismo del fósforo, osteomalacia y raquitismo activo.

Dicha lista altamente restrictiva de indicaciones generó respuestas inmediatas de diversas organizaciones importantes, incluyendo la AACE. En la respuesta de la AACE, la carta correctamente destacó la amplia variedad de condiciones en las que la ausencia de diagnóstico de niveles de vitamina D anormalmente bajos representaría un riesgo considerable de morbilidad y mortalidad adicional para al paciente. Estoy absolutamente de acuerdo con la respuesta de la AACE.

¿Pero por qué un sitio web sobre seguridad del paciente debe tratar temas de política pública? Porque dicha política pondrá en riesgo la seguridad del paciente y destaca el dilema con el que debemos lidiar todos los días. El cuidado de la salud debe ser accesible y los costos deben ser verificados cuidadosamente. Pero el desarrollo de un sistema de cuidado de la salud que resulte más seguro para los pacientes implica costos reales. No es suficiente con estar a favor de sistemas de cuidado de la salud más seguros, debemos además estar dispuestos a pagar por ellos. No podemos disponer de hospitales seguros sin una cantidad de enfermeras entrenadas adecuadamente. Es imposible mantener un sistema de cuidado de la salud para pacientes externos de alta calidad, seguro, basado en la evidencia si eliminamos herramientas clave, tales como las pruebas de vitamina D 25-OH, que representa la mejor prueba para detectar deficiencias en vitamina D, utilizada a diario en diagnósticos y administración de trastornos que requieren nuestra atención. El incremento del uso de ensayos de vitamina D en la actualidad refleja una mejora relativamente reciente de la comprensión de la importancia clave de los niveles de vitamina D en diversas condiciones que tratamos, no solamente enfermedades óseas, tales como la osteoporosis, sino también el hipertiroidismo, la diabetes y la disminución de la tolerancia a la glucosa, en pacientes con debilidad y dolor muscular severo, ciertos cánceres y algunos trastornos autoinmunes.

La historia del tratamiento de la osteoporosis en Estados Unidos resulta particularmente relevante para el debate sobre las pruebas de vitamina D 25-OH. La osteoporosis es una condición extremadamente común que ha recibido un diagnóstico y un tratamiento extremadamente deficiente en nuestro país durante muchos años. Muchas de las fracturas de cadera y vértebras que tienen lugar todos los años son evitables, pero la política propuesta de restringir las pruebas de vitamina D 25-OH probablemente contribuirá a aumentar el número de fracturas, en un momento en el que ya existe una cantidad inaceptablemente alta de las mismas. Además, dicha política no solo empeorará los resultados de muchos pacientes con osteoporosis, muy probablemente contribuya además a la generación de una gran cantidad de otros problemas que representan un riesgo para la población cubierta por Medicare. Debido a que los pacientes con mayores ingresos tendrán más posibilidades de pagar por las pruebas de deficiencia de vitamina D cuando resulte claro que es necesario, estamos introduciendo un riesgo muy serio mayoritariamente para las poblaciones más vulnerables, una política que va en detrimento de la seguridad del paciente y al mismo tiempo resulta no equitativa y discriminatoria. Serán los ciudadanos de menores ingresos, particularmente los pacientes que pertenecen a minorías, los que probablemente estarán más en riesgo por deficiencias de diagnóstico y tratamiento de problemas relacionados con deficiencias de vitamina D.

El público puede no estar al tanto de lo que estamos hablando. Existen estudios científicos que demuestran que los niveles bajos de vitamina D 25-OH están asociados con mayores riesgos de debilidad muscular, caídas y mayores riesgos de fracturas de cadera y vértebras cuando se producen las mismas. Pero los efectos de la deficiencia de vitamina D son mucho más amplios de lo que la mayoría de la gente supone. Por ejemplo, los niveles bajos de vitamina D incrementan el riesgo de tuberculosos y complican la capacidad de tratarla. El riesgo de cáncer de próstata, colon, linfoma no-Hodgkin, melanoma y mama se incrementa con la deficiencia de vitamina D. Muchos medicamentos, tomados por otros motivos, pueden provocar niveles bajos de la vitamina. Además, otras enfermedades, tales como el hipertiroidismo y la malabsorción, también pueden reducir los niveles de vitamina D. La deficiencia de dicha vitamina puede producir insuficiencia cardíaca, empeorar la intolerancia a la glucosa e incrementar el riesgo de diversas enfermedades autoinmunes, incluyendo esclerosis múltiple. Los síntomas depresivos empeoran ante la deficiencia de vitamina D. En los Estados Unidos, la osteoporosis es muy frecuentemente asociada con la deficiencia de vitamina D y, ante la falta de dicha vitamina, el tratamiento con bifosfonatos no resulta suficiente. Es necesario proporcionar y monitorear reemplazos de calcio y vitamina D para reducir el riesgo de fracturas por fragilidad.

Los responsables de políticas comprenden que las políticas de pago son una herramienta muy poderosa para cambiar las actitudes de pedidos de los médicos y pueden resultar útiles en algunos casos, pero tal vez no se dan cuenta de que se trata además de una herramienta muy tosca, que puede causar un enorme daño si se la utiliza incorrectamente. En este caso, la evidencia científica, adecuadamente resumida por M. Holick (1) en la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra en 2007, demuestra claramente el riesgo que representa la deficiencia de vitamina D para todos los pacientes, tanto jóvenes como ancianos, en todas las etapas de la vida, pero particularmente en las poblaciones de mayor edad.

Hace cinco años, muy pocos médicos comprendían lo que sabemos en la actualidad sobre la omnipresencia de los metabolitos de la vitamina D en los tejidos y su importancia central para la salud. Es posible que parte del problema sea que los responsables de políticas no están al tanto de los tremendos progresos que han tenido lugar en el área, del conocimiento del metabolismo de la vitamina D. Pero hoy en día sabemos que restringir la capacidad de los médicos de llevar a cabo dicha prueba en los pacientes que la necesitan, debido a que no será cubierta por CMS tendrá un efecto peligroso en los pacientes más pobres y vulnerables.

Creemos que los responsables de políticas disponen de mejores opciones y deben ampliar la lista de usos aprobados de niveles de vitamina D 25-OH para mantenerla actualizada con la evidencia científica actual.

Referencias:

1. Holick MF. Vitamin D deficiency, N England J Med, 19 de julio de 2007; 357(3): 266-281