2009-02-26 16:30:29
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

Muy pocos pacientes toleran la incertidumbre y la duda por parte de sus médicos. El médico seguro de sí mismo inspira respeto y admiración de sus pacientes, personal y colegas. Pero, ¿en qué momento la confianza en su propia capacidad de diagnóstico se convierte en una desventaja y el exceso de confianza deriva en el cierre prematuro del proceso de diagnóstico y el error en el mismo?

La respuesta puede causarle sorpresa. A diferencia de los médicos en las dos especialidades “perceptivas”, la radiología y la patología, quienes utilizan principalmente un proceso visual de diagnóstico y generalmente, aunque no siempre, poseen una tasa más baja de errores de diagnóstico, existen datos que sugieren que la frecuencia de errores de diagnóstico de la mayoría de los médicos en las especialidades no perceptivas en entornos de pacientes externos es de alrededor de 15%. Dicha estimación puede resultar conservadora. Por ejemplo, otros datos del estudio de Práctica Médica de Harvard muestran que los errores de diagnóstico son la causa del 17% de los eventos adversos. Estudios en base a autopsias también arrojan tasas más altas.

Según datos publicados en el Simposio sobre Exceso de Confianza y Error de Diagnóstico de la American Journal of Medicine (Revista de Medicina de EEUU) en mayo de 2008, Graber informa que los médicos entrevistados evaluaron su tasa de error de diagnóstico en alrededor de 1%, mucho menos que la tasa medida de 15%. En un artículo, Berner y Graber sostienen que en diversos estudios los médicos admiten de buena gana la alta frecuencia de errores de diagnóstico, pero se aferran a la baja frecuencia de los suyos1. En resumen, los médicos evaluados consideran que los errores de diagnóstico tienen lugar a menudo, pero que sólo afectan a sus colegas. No resulta sorprendente. El 94% de los cirujanos considera que se encuentran en el 50% superior de su profesión.

El discernimiento con los niveles de especialización y confianza queda claro en los estudios de Potchen2, quien estudió en radiólogos certificados por el consejo médico la relación entre la confianza de los médicos en sus diagnósticos y la corrección de los mismos. Tomaron en cuenta a los médicos situados en el 20% superior por la exactitud de diagnóstico y aquellos en el 20% inferior del grupo. El grupo con el mayor nivel de confianza en su diagnóstico fue el del 20% inferior.

La discrepancia entre desempeño y exceso de confianza resultó particularmente llamativa en estudios de residentes médicos quien, en comparación con médicos practicantes y estudiantes médicos, tuvieron la mayor disparidad entre su confianza (muy alta) y su desempeño (mucho más bajo que el de los médicos practicantes). Como contraste, los estudiantes médicos tuvieron un desempeño pobre y no tuvieron confianza en sus diagnósticos.

¿Por qué tratamos el tema en esta columna? Para empezar, existe evidencia en registros de mala praxis médica que indican que el tipo más común de mala praxis es un error de diagnóstico que tiene como resultado un daño permanente para el paciente. También existe evidencia, que publicamos en 2001 (Hellman), que en el caso del tratamiento de diabetes, la asociación más frecuente de un error médico catastrófico que causa la muerte dentro de las 24 horas fue con un error de diagnóstico en un ambiente en el que existía una cultura de seguridad deficiente y no se encontraban disponibles sistemas adecuados para proteger al paciente de las consecuencias de un error de diagnóstico del médico.

Resulta siempre más fácil culpar a los demás por los errores y mucha gente inicialmente posee un punto de vista poco comprensivo de por qué existe el exceso de confianza en los diagnósticos entre los médicos. Pero es posible encontrar un enfoque más argumentado en un artículo de Gordon Schiff3 en el simposio de la Revista de Medicina de EEUU. En dicho artículo, el autor cubre las severas presiones a las que se ven sometidos los médicos y los riesgos inherentes de un sistema de cuidados de salud en el que es muy difícil obtener información oportuna sobre el efecto o el resultado de sus diagnósticos y/o esfuerzos terapéuticos en sus pacientes. El autor destaca que la ausencia de una correlación adecuada entre cuidados de salud e información inadecuada son dos factores importantes que incrementan el riesgo de que un médico deje de lado prematuramente la posibilidad de un diagnóstico correcto.

Para reducir la frecuencia de los errores de diagnóstico hace falta un esfuerzo combinado, no sólo de los médicos sino también de los responsables de pagos, responsables de políticas y el público para tomar conciencia de la necesidad de proteger los procesos y recursos que los médicos necesitan para maximizar la exactitud del diagnóstico. Resulta de igual importancia evitar crear lugares de trabajo en los que la velocidad con la que trabajan los médicos es tan rápida que impide un proceso cuidadoso y analítico de evaluación de los diagnósticos de los pacientes y sus necesidades terapéuticas. A pesar de que un médico experimentado y especializado frecuentemente es capaz de utilizar reconocimiento de patrones para diagnosticar con exactitud los problemas en cuestión, algunas veces sólo un enfoque de análisis cuidadoso para el diagnóstico logrará la respuesta correcta.

A pesar de que la mayoría de nosotros comprende que en un entorno de cuidados ambulatorios es muy difícil identificar un diagnóstico poco probable con acceso a información limitada, existe generalmente una menor conciencia de que aún un diagnóstico común puede presentarse de una manera poco común. Cuando estamos apremiados por tiempo, si no hacemos una pregunta adicional para tener en cuenta “de qué otra cosa puede tratarse”, aún los mejores médicos clínicos pueden concentrase prematuramente en el diagnóstico de paciente erróneo, lo que puede tener como resultado errores médicos perjudiciales.

¿Cómo podemos reducir los errores de diagnóstico? Para comenzar, es necesario desarrollar flujos de trabajo que tomen en cuenta la manera en que el estrés de un entorno clínico ajetreado puede generar errores cognitivos. Las ayudas de soporte para la toma de decisiones resultan útiles pero son sólo el comienzo. El seguimiento adecuado de los pacientes frecuentemente revela hechos que no estaban claros durante la visita inicial y expone posibilidades que no se exploraron completamente en un comienzo.

Por otro lado, puede resultar útil disponer de software de apoyo para la toma de decisiones para recordarnos automáticamente que el nuevo paciente derivado, cuya información demográfica indica que nació en Japón y que presenta una debilidad progresiva y más frecuente, puede no sólo tener una mayor incidencia de cáncer gástrico sino también un mayor riesgo de parálisis hipopotasémica asociada con hipertiroidismo.

Además, es necesario crear sistemas de cuidado de la salud en nuestros propios entornos clínicos y trabajar más de cerca con los sistemas de cuidado de la salud más amplios con los que nos interconectamos, de manera de que no sólo nuestro personal es educado adecuadamente sino que, siempre que sea posible, contribuimos a la formación del personal clave en los hospitales u otras instalaciones que visitamos periódicamente. Cuanto más podamos extender nuestra ayuda a otros para alcanzar el nivel de conocimientos que deseamos, más seguro y eficiente tenderá a ser el cuidado que brindamos a nuestros pacientes.

Pero la tarea más exigente será ocuparnos de nosotros mismos. Tenemos derecho a tener confianza en nuestras capacidades y la pertinencia de nuestros diagnósticos. Pero tal hecho no debe evitar que verifiquemos constantemente nuestro propio trabajo y ser más transparentes en nuestro razonamiento clínico, para que nuestro personal y nuestros colegas estén habituados a nuestro análisis lógico y, en caso de un error u omisión de nuestra parte, sean más capaces de detectar el hecho antes de que el descuido cause algún daño. Una comprensión más realista de la manera en que tomamos decisiones de diagnósticos y de cuándo son más sólidas nos brindará mayores posibilidades de alcanzar el nivel de excelencia en diagnóstico que esperamos de nosotros mismos.