2009-02-25 09:56:39
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

En mi reciente editorial sobre el estudio NICE-SUGAR, planteé la pregunta de si los métodos que se utilizan comúnmente para medir los niveles de glucosa al pie de cama podrían ser una causa de error que representa un riesgo para el paciente. Un artículo muy importante de Scott, Bruns, Boyd y Sacks, publicado recientemente en Internet en Clinical Chemistry¹, cubre dicho punto importante y agrega significativa información nueva al excelente trabajo de Dungan de 2007 en Diabetes Care².

Durante varios años, los químicos y patólogos clínicos han explorado las limitaciones de las pruebas de glucosa al pie de cama. Las alteraciones en las concentraciones de hematocritos y oxígeno pueden afectar los resultados. Las variaciones pueden deberse al lugar utilizado para obtener la muestra y al bajo flujo sanguíneo del mismo. En algunos casos, han tenido lugar errores serios en las dosis de insulina cuando el método de glucosa al pie de cama no era especifico de glucosa y los azúcares que no son glucosa, tales como icodextrina, utilizados en la diálisis peritoneal, hicieron que los resultados al pie de cama sean erróneamente elevados, haciendo que los médicos clínicos consideren que era necesaria una mayor dosis de insulina, produciendo una sobredosis de la misma con la consabida lesión y muerte del paciente.

Pero Scott y sus colegas revisaron la evidencia que sugiere que el reciente metanálisis estricto de control de glucosa, que no fue capaz de detectar los resultados beneficiosos informados por Van den Berghe, puede deberse a la incapacidad de asegurarse de que el método de medición de los niveles de glucosa sea lo suficientemente exacto para prevenir decisiones incorrectas que lleven a la hipoglucemia iatrogénica. Es probable que sus análisis sean absolutamente correctos. También comentaron sobre un estudio anterior de Boyd y Bruns, quienes llevaron a cabo estudios de modelos de simulación para simular los efectos de la falta de precisión en los medidores de glucosa en la dosis de insulina elegida para dos algoritmos de administración de insulina.

Sus resultados fueron aleccionadores. Un error analítico total simulado de sólo 5% generó una dosis de insulina incorrecta en 8-23% de los casos, pero un error analítico total de 10% generó una dosificación de insulina incorrecta en 16-45% de los casos. Para poner en contexto dicha información, la Administración de Alimentos y Drogas de EEUU (FDA, por sus siglas en inglés) permite un error de 20% para declaraciones de prospecto de los medidores de glucosa. En otras palabras, el estándar aceptable para la exactitud y precisión de dichos dispositivos médicos está muy por debajo de lo que resulta seguro para nuestros pacientes en situaciones de tratamientos críticos.

Por otro lado, existe evidencia de que con el entrenamiento primario adecuado, es posible utilizar con seguridad los medidores más exactos y precisos en diversos entornos hospitalarios, brindando resultados de gran exactitud de manera oportuna, resultando útiles en entornos tales como postoperatorios de cirugía a corazón abierto, etc. Pero aparentemente, hasta que la FDA proporcione un estándar más alto de exactitud y precisión y comience a realizar las pruebas de cada tipo de instrumento para verificar la misma, será responsabilidad de los proveedores de cuidados de la salud llevar a cabo una revisión analítica cuidadosa de los métodos utilizados en sus instituciones, entrenar adecuadamente a su personal y verificar que los resultados que producen son lo suficientemente exactos para ser utilizados en el tratamiento de pacientes vulnerables.

En resumen, aparentemente existe otra área del sistema de cuidados de la salud que no debe darse por sentada si el objetivo es lograr la normoglucemia en nuestros pacientes más a menudo y evitar la hipoglucemia innecesaria. Debemos volver a evaluar si nuestras pruebas de glucosa están a la altura de las circunstancias. Scott et al han redactado un excelente recordatorio sobre la importancia de examinar cuidadosamente las herramientas que utilizamos para el monitoreo de glucosa.