2009-02-23 18:22:16
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

El tratamiento óptimo para el paciente hiperglucémico en un entorno de cuidados intensivos ha sido sujeto de intenso debate durante años. De un lado están los que sostienen que el objetivo del tratamiento de la hiperglucemia es la normoglucemia, y del otro los que sostienen que el hecho aún no ha sido comprobado, que el riesgo de intentar lograrlo, particularmente el riesgo más elevado de hipoglucemia, puede ser mayor que los beneficios. Tal vez la evidencia más sólida a favor del uso de infusiones de insulina y de establecer objetivos de normoglucemia es aportada por Greet Van Den Berghe y sus colegas en Bélgica, quienes llevaron a cabo un gran ensayo controlado aleatorio para evaluar el tratamiento óptimo de la hiperglucemia en un entorno de unidad quirúrgica de cuidados intensivos¹. Descubrieron que el mantenimiento de un objetivo de normoglucemia en pacientes en entornos de unidad quirúrgica de cuidados intensivos durante cinco o más días redujo la mortalidad general en un 32%, 44% en los pacientes con sepsis y también tuvieron lugar reducciones significativas tanto en morbilidad como en costos hospitalarios. Un estudio muy reciente del equipo de Berghe, Vlasselaers et al, publicado en The Lancet el 14 de febrero de 2009, extiende la evaluación mediante el descubrimiento de un beneficio significativo en la reducción de morbilidad en el grupo de edad pediátrica, pero con un significativo aumento en la frecuencia de la hipoglucemia².

La hipoglucemia parece ser la barrera principal para la adopción generalizada de controles glicémicos intensivos en el tratamiento de los pacientes. Todavía quedan muchas preguntas sin respuesta. ¿Podemos reducir la elevada incidencia de hipoglucemia observada en gran número de estudios publicados? ¿Estamos utilizando las herramientas equivocadas? ¿Los instrumentos que usamos para medir la glucosa generan errores que tienen como resultado una exactitud y precisión subóptimas? Dichas preguntas y muchas otras serán el tema de la presente y subsiguientes editoriales.

Dos estudios importantes han hecho aportes a dicho tema en las últimas semanas. La información más importante, pero tal vez la más preliminar, proviene del grupo de estudio NICE-SUGAR. Se puede acceder al informe preliminar de los primeros 100 eventos de hipoglucemia en el sitio web del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda (ANZCA, por sus siglas en inglés) http://www.anzca.edu.au/jficm/resources/ccr/2007/september/niceSugar.html/?searchterm=NICE-SUGAR.

El estudio NICE-SUGAR es un estudio multinacional a gran escala que evaluó 1838 pacientes en entornos de cuidados intensivos. Realizaron la comparación de una estrategia de control glicémico intensivo, que utilizó infusiones de insulina continuas, con una estrategia menos intensiva, con objetivos de glicemia menos rigurosos. Los resultados fueron una sorpresa para muchos. La explicación más común para las causas adjudicadas de los eventos hipoglucémicos fue error del médico clínico, definido como la incapacidad de seguir el algoritmo de tratamiento computadorizado, por ejemplo el monitoreo de glucosa en la sangre con una frecuencia inadecuada. Los errores clínicos por sí mismos explicaron el 37% de los eventos hipoglucémicos. La siguiente causa más común fue una disminución en el consumo nutricional, que explicó el 24% de los eventos hipoglucémicos.

En otras palabras, sus datos preliminares indican que a pesar de que los algoritmos para lograr normoglucemia eran correctos, si no son implementados correctamente normalmente tiene como resultado la hipoglucemia. Se trata de otro ejemplo de por qué no resulta suficiente disponer de un plan excelente, ya que además es necesario estar seguros de que se implementa correctamente. Sin un entrenamiento y monitoreo adecuado de la manera en que dicho plan se pone en práctica, con frecuencia tienen lugar resultados subóptimos. Dichos datos proporcionan una respuesta posible a la pregunta de por qué otras personas no han logrado duplicar los resultados de van Den Berghe. Su incapacidad de hacerlo se puede deber más a un problema de sistemas que a una falla del concepto.

Otro estudio, publicado en Internet el 5 de febrero de 2009 en Diabetes Care, por Blaha y sus colegas, también puede resultar relevante. En dicho estudio, llevado a cabo en Praga, los autores compararon tres protocolos para el control glicémico estricto en pacientes de cirugía cardíaca. Observaron una tasa general relativamente más baja de eventos hipoglucémicos en las tres opciones de algoritmos y destacaron que la experiencia del personal de cuidados intensivos con los protocolos y el periodo de implementación apropiado puede haber sido uno de los motivos por los que la calidad y seguridad del control de glucosa en su estudio resultó significativamente mejor que en la mayoría de los estudios publicados. Sin embargo, por diseño, dicho estudio se concentró exclusivamente en los resultados seleccionados, control glicémico y ausencia de hipoglucemia. Por lo tanto, no puede ser comparado con el estudio NICE-SUGAR debido a la ausencia de datos sobre morbilidad y mortalidad.

Sin embargo, tanto los datos del estudio Blaha como los datos preliminares del estudio NICE-SUGAR parecen indicar marcadamente que la incapacidad de duplicar los resultados positivos de los estudios Van Den Berghe puede deberse mayoritariamente a la incapacidad de prestar atención adecuadamente a la necesidad de entrenar y monitorear adecuadamente el trabajo del personal a cargo de las infusiones de insulina. Resulta absolutamente necesaria la creación de sistemas de cuidado adecuados para dicha terapia complicada y los resultados pueden ser mucho mejores una vez que se preste atención de manera más consistente a dicho aspecto importante del tratamiento.

Referencias:

1. Van den Berghe G, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients, NEJM 345: 1359-1367
2. Vlasselaers D, et al. Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomized controlled study, Lancet 373:547-556