2009-01-09 13:41:28
Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

La FDA ha hecho pública recientemente una alerta importante del Instituto para las Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP, por sus siglas en inglés) de otro ejemplo de errores en la administración de drogas debido a la confusión entre dos agentes muy diferentes, una droga utilizada para tratar el hipertiroidismo, PTU, y un agente utilizado en oncología, purinethol (mercaptopurina).

El informe describe cómo tuvieron lugar los errores, el daño que causaron y además las medidas concretas que se pueden tomar para reducir la posibilidad de tales errores con nuestros pacientes. Una vez más, comprobamos los riesgos que representan las recetas escritas a mano y los beneficios de las historias clínicas y las recetas electrónicas. El ISMP también destaca la importancia de involucrar al paciente en la identificación de ejemplos potenciales de confusión de drogas y la necesidad de evitar el uso de abreviaturas debido a la ambigüedad que generan. El control doble de los medicamentos ha sido un importante estándar de seguridad durante mucho tiempo y resulta especialmente importante cuando se trata de medicamentos que pueden ser confundidos fácilmente.

El lector atento habrá notado que utilizo la frase “otro ejemplo” en el primer párrafo. Lo hago porque cuando establecimos un sistema de historial clínico electrónico con recetas electrónicas en nuestro consultorio en 1999, una paciente con diabetes y cáncer de mama me contó una historia. Había ido a ver a su oncólogo después de la cirugía y el especialista le había recetado una droga oral contra el cáncer llamada cytoxan. Después de tomarla durante dos meses, la paciente se sentía cada vez más enferma, temblorosa, con intolerancia al calor, palpitaciones y una marcada debilidad muscular. Cuando se la sometió a una revisión médica, presentó evidencia de una TSH deprimida, niveles de FT4 ligeramente inferiores y niveles de T3 elevados.

Se resolvió el misterio cuando se examinó el medicamento. La etiqueta decía cytomel, o triiodotironina (T3), en lugar de cytoxan. El farmacéutico, incapaz de leer correctamente la receta del oncólogo, lo preparó como cytomel 50mcg diarios y la paciente desarrolló hipertiroidismo iatrogénico, con una suspensión de dos meses en su tratamiento contra el cáncer. Sus síntomas desaparecieron cuando dejó de tomar cytomel, pero la paciente comprendió claramente que los errores médicos pueden desempeñar un papel fundamental en la salud. Manifestó que le resultaba muy tranquilizador ver un sistema de cuidados de la salud en el que en gran medida se eliminaba la posibilidad de la confusión por la escritura a mano. La paciente en la actualidad siente un enorme entusiasmo por las historias clínicas electrónicas, a las que considera una salvaguarda de su seguridad.

La confusión entre drogas en inevitable, debido a que la mayoría de los médicos no dispone de un conocimiento enciclopédico de los nombres genéricos y de marca de los medicamentos y a que la cantidad de agentes nuevos aumenta rápidamente. Existe una base científica para proponer el uso de herramientas electrónicas y trabajar en colaboración con las farmacias para reducir los errores en la administración de drogas. Espero que la presente alerta de la FDA nos recuerde una vez más con qué facilidad pueden tener lugar errores y la importancia del uso de sólidas prácticas para promover la seguridad del paciente.

Preventing Medical Errors - More Mix-ups between Propylthiouracil and Purinethol (La prevención de los errores médicos – otras confusiones entre propiltiouracilo y purinethol)