Un hombre de 63 años con antecedentes lejanos de cáncer de tiroides se presentó al departamento de emergencias refiriendo dolor de pecho, palpitaciones y falta de aire. Había estado perdiendo peso durante el último año, lo que atribuyó a la quimioterapia para tratar un cáncer de próstata, la dieta y la actividad física. Fue admitido en la unidad coronaria con un protocolo para descartar infarto de miocardio. Se observó en ese momento que su nivel de TSH estaba suprimido (<0.005 mU/L) y que estaba recibiendo una dosis diaria de 200 microgramos de levotiroxina. No se habían registrado ajustes en la dosis durante cinco años. Su dosis de levotiroxina fue suspendida y fue dado de alta cuatro días más tarde con diagnóstico de fibrilación ventricular probablemente debida a tirotoxicosis y a una enfermedad de la arteria coronaria subyacente. Se le recomendó seguimiento con endocrinólogo y cardiólogo.

En su cita con el nuevo endocrinólogo, el paciente repasó sus antiguos antecedentes de cáncer de tiroides papilar, que había sido diagnosticado 20 años atrás. Había sido sometido a una tiroidectomía total, seguida de terapia de ablación de iodina radioactiva. El informe patológico original indicaba que el nódulo era de 1.5 cm en su dimensión mayor y estaba confinado en el lóbulo derecho de la tiroides. La exploración de medicina nuclear posterior al tratamiento fue normal. Luego de realizar su diagnóstico inicial, el endocrinólogo le explicó la importancia de mantener su nivel de TSH suprimido mediante levotiroxina y de controlar el funcionamiento de la sangre al menos una o dos veces al año. Durante varios años siguió atendiéndose con su endocrinólogo, quien le indicó varias exploraciones de medicina nuclear que arrojaron resultados normales. Su nivel de tiroglobulina, fuera de la terapia supresora, estaba en niveles no detectables. Asimismo, un ultrasonido de su cuello resultó normal. Hace diez años falleció su endocrinólogo y desde entonces el paciente ha seguido atendiéndose con su proveedor de cuidados primarios. En una ocasión su doctor estaba por reducir la dosis de levotiroxina pero decidió no hacerlo debido a las inquietudes manifestadas por el paciente.

La dosis de levotiroxina puso al paciente ante un riesgo significativamente mayor de complicaciones asociadas a la tirotoxicosis subclínica o evidente. Se observó que el riesgo de fibrilación ventricular estaba inversamente relacionado con el nivel de TSH. Esto es específicamente cierto en la población de mayor edad (3). La proporción riesgo-beneficio quedaba reducida o invertida a medida que su cáncer de tiroides perdía importancia con el tiempo, al no registrarse evidencia de recurrencia y metástasis.

Las pautas actuales para el cáncer de tiroides enfatizan la importancia de categorizar al cáncer en uno de los tres grupos según la probabilidad de recurrencia o metástasis (4). Se deben hacer consideraciones según la edad del paciente y las condiciones de comorbilidad tales como los riesgos de enfermedad de la arteria coronaria. Según se demostró en estudios retrospectivos, los pacientes con alto riesgo de recurrencia han mejorado los resultados cuando sus niveles de TSH fueron suprimidos por debajo de 0.1m U/L (4). Esto no ha podido ser demostrado en pacientes con bajo riesgo (4-6). A continuación se brinda una reseña de estos grupos y las recomendaciones de tratamiento:

1. Si el paciente presenta enfermedad persistente, la TSH sérica debería mantenerse por debajo de 0.1 mU/L en tanto que pueda ser administrada con seguridad.
2. Si el paciente está libre de enfermedad, pero presenta alto riesgo de recurrencia o metástasis, la TSH debería mantenerse entre 0.1 y 0.5 mU/L durante cinco a diez años.
3. Aquellos pacientes con bajo riesgo y libres de enfermedad deben mantener sus niveles de TSH en el rango bajo normal entre 0.3 y 2 mU/L.

El tumor del paciente estaba en la fase 1, T1N0M0. En los últimos 20 años no hubo evidencia de recurrencia o metástasis. Esta información lo colocaría en la categoría de bajo riesgo y libre de enfermedad. Sería adecuado mantener su nivel de TSH en el rango normal. La supresión de la TSH lo colocaría en un alto riesgo de complicaciones asociadas al hipertiroidismo.

Existen diversos factores en este caso que deberíamos abordar. La evaluación y documentación inicial de cualquier tipo de cáncer es fundamental. Determinar la fase del tumor permite un tratamiento adecuado y la continuidad de la atención médica. Al igual que en todas la áreas de la medicina, los protocolos de tratamiento cambian a medida que se completan y publican nuevas investigaciones. Mantener actualizada esta información es fundamental para que los riesgos y beneficios puedan ser evaluados y para que se implementen los cambios adecuados en el plan de tratamiento. Luego de completar y documentar la fase inicial, también es importante cambiar el curso si se produce un cambio significativo en el pronostico o el estado general de salud del paciente. En este caso diversos factores contribuyeron probablemente a la presentación del paciente con un cuadro agudo en el departamento de emergencias. Su pérdida de peso, que comenzó con la quimioterapia, provocó el aumento del nivel de tiroxina, dando por resultado una tirotoxicosis evidente que contribuyó aun más a su pérdida de peso. Este círculo vicioso, acelerado por el sobretratamiento con levotiroxina, es a menudo dejado de lado y atribuido solamente al evento precipitante. Aún si su clasificación del tumor era considerada de alto riesgo y seguida solamente durante un corto periodo, la terapia de supresión de TSH debería ser minuciosamente supervisada para asegurar que el cuadro de hipertiroidismo subclínico no se convierta en un hipertiroidismo evidente. Las evaluaciones de seguimiento no deberían incluir solamente los niveles de TSH sino también un examen de T4 Libre junto con un examen completo físico y de los antecedentes. El hipertiroidismo también causa osteoporosis y debería ser monitoreado mediante exploraciones DEXA y medidas preventivas que incluyen la educación y el suplemento de calcio y vitamina D.

En el momento de su diagnóstico se le informó al paciente que sus niveles de TSH deberían mantenerse suprimidos para minimizar la posibilidad de recurrencia. Esta declaración por si misma era considerada adecuada en su momento, 25 años atrás. Por otra parte, es habitual que un proveedor de cuidados primarios cuestione el nivel suprimido y reduzca la dosis de hormona tiroidea si no resulta claro que el paciente está siguiendo una terapia de supresión por un cáncer de tiroides persistente. Si bien la educación del paciente es siempre importante, la información inicial que se les da a menudo queda desactualizada. En este caso, el riesgo de cáncer de tiroides recurrente era menor que el riesgo de fibrilación ventricular debido a los niveles excesivos de hormona tiroidea.

Si bien los médicos deberían respetar los puntos de vista de sus pacientes, el paciente podría estar siguiendo un consejo que ha quedado desactualizado. Una nueva consulta con el especialista podría haber evitado este problema.