La paciente es una mujer caucásica de 63 años con antecedentes de diabetes insípida central seguida de resección de macroadenoma pituitario no funcionante. La paciente había permanecido estable y presentaba electrolitos normales y equilibrio de fluidos. Se le administraba desmopresina 0.2 mg por vía oral dos veces al día. La paciente refirió dolores abdominales y la evaluación subsiguiente reveló colelitiasis. Se programó a la paciente para una cirugía electiva y posteriormente fue sometida a una colecistectomía, apendectomía y coledocoyeyunostomía. Fue admitida en el posoperatorio. El nivel de sodio sérico al momento de la cirugía era normal, con un valor de 143. Fue tratada con una solución ringer lactato por vía intravenosa durante la cirugía y no se le administró desmopresina el día de la intervención. Se observó que el nivel de sodio sérico se elevó a 140 en el área de recuperación, pero se continuó con la terapia de 150cc/hora de solución ringer lactato. Durante las 24 horas iniciales que incluyeron la cirugía, recibió un total de 4845cc y la salida fue de 5265cc. Aproximadamente 24 horas después de la cirugía se observó que el nivel de sodio sérico estaba en 163 y que el estado mental de la paciente era de obnubilación, lo que motivó una consulta al neurólogo. Debido a la hipernatremia y la poliuria, la consulta al endocrinólogo se pudo realizar más tarde durante el primer día del posoperatorio. Luego de la evaluación endócrina, la paciente comenzó a recibir desmopresina parenteral y se ajustó el régimen de fluidos por vía intravenosa. La concentración sérica máxima de sodio registrada tuvo lugar a última hora de la noche del primer día posoperatorio, y alcanzó un pico de 172. Durante las 48 horas subsiguientes, el equilibrio de fluidos de la paciente mejoró y el nivel de sodio sérico se normalizó en 145 al cuarto día del posoperatorio. Junto con la mejora en los niveles de sodio su estado mental volvió a la los parámetros iniciales. Lamentablemente, el proceso posoperatorio se complicó por la aparición de fiebre, insuficiencia respiratoria, neumonía e insuficiencia renal. En el día 14 del posoperatorio la paciente fue sometida a una reexploración abdominal con drenaje de absceso intraabdominal. Se cambió la administración de la desmopresina de vía parenteral a oral luego del reestablecimiento de la alimentación enteral. Finalmente fue dada de alta luego de una estadía de dos meses como paciente internada o en rehabilitación. Al momento del alta presentaba electrolitos normales.

El caso es ilustrativo de un error por omisión. A pesar de observar que la desmopresina aparecía en el listado de medicamentos que la paciente recibía antes de la internación, no se le administró ni antes, ni durante ni en las 24 horas iniciales posteriores a la cirugía. El registro no es claro acerca de la(s) razón(es) de tal omisión. ¿Simplemente fue un descuido? ¿Se tuvo en cuenta, pero no se consideró importante seguir con la administración del medicamento? La paciente había estado recibiendo desmopresina desde el desarrollo de la diabetes insípida central 4 meses antes, y había mantenido la concentración sérica de sodio en niveles normales. No recibió desmorpesina por un total de aproximadamente 36 horas. Debido a su estado mental alterado y a la cirugía abdominal, la paciente no pudo beber libremente para mantener una tonicidad normal. En un estudio realizado en 103 pacientes hospitalizados con hipernatremia, 73 pacientes (86%) tuvieron acceso limitado al agua o cambios en el estado mental que interferían con la percepción normal de la sed. (1) En un relevamiento retrospectivo de 389 pacientes que fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital universitario, 22 pacientes (5.7%) presentaron hipernatremia durante su estadía en la UCI. El promedio de duración de la hipernatremia en este grupo fue de 34.7 horas, en oposición a una duración promedio de 16.2 horas en 34 pacientes (8.9%) que estaban hipernatrémicos al momento de la admisión en la UCI. (2) Estos mismos estudios mencionan el desarrollo frecuente de hipernatremia como resultado de la prescripción inadecuada de fluidos. Además, como en este caso, a menudo se demora el tratamiento de este trastorno. En nuestra paciente, la duración de la hipernatremia fue de casi 72 horas, un hecho que pudo haber contribuido a otras complicaciones posoperatorias y haber prolongado significativamente la internación hospitalaria.

Los estudios de errores en la medicación que tienen lugar en el entorno hospitalario indican que la educación del médico por sí sola es inadecuada para eliminar errores. (3) (4) Los enfoques sistémicos de este problema pueden contribuir potencialmente a la solución. Los protocolos computarizados en el punto de cuidado, por ejemplo, permiten establecer un método explícito para mejorar el tratamiento, reducir errores y aumentar la calidad. (5) (6) (7) En este caso, una herramienta de soporte computarizada que reconociera la discrepancia entre la medicación posoperatoria ordenada y los medicamentos habituales del paciente que incluían la desmopresina, podría haber evitado este error. Además, una alerta computarizada que resaltara un nivel de sodio sérico peligrosamente elevado podría haber sido muy valioso tanto para reconocer el error como para facilitar la corrección. (8) Se ha demostrado anteriormente que los sistemas de alertas computarizadas aumentan la proporción de pacientes con trastornos electrolíticos que reciben cuidados adecuados, reducen el tiempo en situación de riesgo de vida y disminuyen el tiempo de hospitalización. (9) Una alerta computarizada que resalte el aumento significativo en la concentración sérica del sodio desde la admisión hasta la recuperación, podría haber conducido a un reconocimiento más temprano del error y haber resultado en la reanudación de la administración de desmopresina y el ajuste de la fórmula de fluidos por vía intravenosa hasta 18 horas antes de que fuera efectivamente reconocido el error y brindado el tratamiento correspondiente.

La prevalencia general de la hipernatremia en la población hospitalizada es relativamente baja pero significativa. La prevención, el reconocimiento y la terapia adecuada son esenciales. Los estudios indican que los índices de mortalidad han subido del 42% al 60%. (10) (11) En una serie de estudios, se percibió que la hipernatremia era un factor que contribuía a la muerte del 16% de los pacientes hipernatrémicos hospitalizados que fallecieron durante la admisión. (1) También se ha observado que la hipernatremia intrahospitalaria como ocurrió en esta paciente está asociada a una mortalidad significativamente mayor en comparación con la hipernatremia que se presenta en el momento de la admisión. (2) Se ha demostrado que la hipernatremia puede causar estadías hospitalarias significativamente más prolongadas. (12) En el caso de nuestra paciente, lo que debería haber sido una internación de 5 a 7 días, se prolongó durante dos meses debido a las complicaciones. Afortunadamente, la paciente sobrevivió pero la hipertonicidad significativa y la obnubilación mental en la primera etapa de su proceso posoperatorio contribuyeron probablemente a las morbilidades posteriores potencialmente evitables.