A 48 años de la mujer con diabetes insulino-dependiente mellitus presenta al departamento de emergencia con dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis, que inducen a presumir la admisión de colangitis. La noche a la mañana, el paciente se hizo NPO (nada por la boca), en previsión de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) a la mañana siguiente. La admisión de equipo médico ordenó una escala móvil de insulina para el paciente, y su nivel de glucosa en sangre se hizo muy difícil de controlar en los horas. Por la mañana, el paciente desarrolló una brecha de aniones y de las pruebas de la cetoacidosis diabética leve. El médico de la evaluación de la paciente por la mañana se dio cuenta de que no se ordenó la insulina basal e instituyó un régimen más adecuado de la insulina, y la paciente fue objeto de una CPRE sin complicaciones y de hospitalización.

De estrés metabólico, como la isquemia miocárdica, cirugía cardiovascular, infecciones graves y aumentar en gran medida las necesidades de insulina. Tanto la hiperglucemia y cetosis reducir las defensas inmunológicas a agentes infecciosos. (4) Durante el estrés metabólico, el grado de resistencia a la insulina que se es a menudo difícil de predecir. (5) Un insulino-dependiente (tipo 1) de pacientes con un primer requisito basal de 0,6 unidades / H se puede desarrollar requerimientos de insulina de 3-20 unidades / hora o más, rápidamente lo que marcó la hiperglucemia. Este mismo paciente luego desarrollar deficiencia severa de insulina que conduzca a cetoacidosis. Dado que la respuesta cardiovascular compensatoria a DKA requiere aumentado significativamente cardíaco, ningún tipo de compromiso cardíaco, aumentará enormemente el riesgo de muerte. Agresivo gestión de la hiperglucemia en los pacientes críticos puede mejorar los resultados. (6) En este caso, la admisión de proveedores emitido un primer plan de atención que no tiene en cuenta el aumento de las necesidades de insulina basal y la cascada de eventos clínicos que pueden haber conducido en última instancia A un resultado adverso-una que es totalmente evitable con mejores estrategias para la gestión de la glucemia.

Adicional de insulina subcutánea algoritmos solo, como ordenó en este caso, son ineficaces y, a menudo, insuficiente para proteger contra el desarrollo de la en-DKA hospital, que conlleva un mayor riesgo de muerte. (2,7) Una mejor estrategia consistiría en la evaluación inicial de la insulina Requisitos de la institución y una variable de tipo de perfusión de insulina con frecuencia de monitoreo de glucosa. En un algoritmo aún se necesitaría para ajustar la dosis de insulina con el tiempo. La recomendación es llegar a una meta y mantener los niveles de glucosa en el rango de 80-110 mg / dL durante el período perioperatorio ya través de la infección activa. (2,5,8) Durante una variable de tipo de infusión de insulina, cualquier inicial Supuestos acerca de las necesidades de insulina son constantemente revisadas basadas en el real nivel de glucosa y de la magnitud de los cambios observados durante los intervalos de tiempo. Barreras en el uso de infusiones de insulina en los entornos de atención aguda derivan del hecho de que, sin cambios fundamentales en el sistema de atención, la utilización de perfusión de insulina está llena de dificultades. (1)

Un bien estudiado y bien diseñado, uniforme algoritmo para la administración de insulina debe aplicarse en todos los entornos de atención aguda. Todos los proveedores (por ejemplo, enfermeras, médicos, farmacéuticos y clínicos) que cuidan a los pacientes diabéticos deben estar familiarizados con los detalles del algoritmo. Aunque muchos excelentes insulina algoritmos existentes en el dominio público, el algoritmo por sí solo rara vez es suficiente para mejorar los resultados de los pacientes. (2,5,8) La educación y la formación dirigidas a todos los proveedores son esenciales, ya que los experimentados en el uso de un determinado algoritmo de insulina hacerlo Con mayor eficacia que aquellos que no entienden ni el contexto ni las órdenes. (1,2,9) La figura muestra un ejemplo algoritmo; estas órdenes se han probado sobre el terreno durante muchos años en seis grandes hospitales y se han utilizado con seguridad en diversos entornos clínicos.

Otro aspecto esencial de la aplicación de un algoritmo de la insulina se basa en la participación interdisciplinaria. Muchos de los esfuerzos para mejorar el control de la glucemia centrarse en cualquiera de las enfermeras o médicos, cuando en realidad, a un paciente se basa en condiciones de seguridad tanto para el orden, controlar, y administrar cantidades adecuadas de insulina. A menudo, la falta de mejora en el control de la glucemia cuando se utiliza un algoritmo bien diseñado puede ser debido a una nueva e importante o previamente unnoted problema clínico de enfermería-tal vez un error en el uso del algoritmo, una cantidad incorrecta de insulina en el sistema de prestación de servicios, o Un aumento de la resistencia a la insulina desde principios de colapso cardiovascular o sepsis (con ajustes inapropiados hasta la entrega de insulina). Desde oportuna entrada médico puede salvar vidas, el algoritmo debe incluir criterios en cuanto a cuando el médico debe ser consultado.

Infusiones de insulina puede ser utilizado con seguridad en todo el hospital (es decir, no requieren la admisión de un paso hacia abajo o unidad de la unidad de cuidados intensivos), cuando el sistema de atención permite una adecuada formación y supervisión de las que utilizan los algoritmos seleccionados. Además, la utilización de los historiales médicos electrónicos hospital (HME) puede que haga de cabecera resultados de glucosa disponible en tiempo real en todo el sistema hospitalario y en lugares remotos, lo que permite la supervisión oportuna (10). Informatizada de sistemas de entrada de pedidos (CPOE) también se puede utilizar con Aprobó la insulina algoritmos para reducir los errores en la aplicación de las órdenes médicas. (10,11)

Para terminar, debemos señalar también la razón por la escala móvil de sólo enfoque dado lugar a cerca de los desastres en este paciente. Casi todos los de la escala móvil enfoques publicado dar cantidades insuficientes de insulina por vía subcutánea (12). Absorción subcutánea puede ser irregular y lenta, sobre todo en enfermedades graves, y cuando la insulina se administra por vía subcutánea cada 4-6 horas, la dosis de insulina es a menudo "demasiado Poco y demasiado tarde ". Además, en muchos algoritmos de escala móvil, si el nivel de glucosa es menor de 150 mg / dL, puede no haber recomendado la insulina en absoluto, un error potencialmente desastroso en un paciente insulino-dependientes con altos requisitos basal. Insulino-dependiente pacientes desarrollan sin control de cetonas en la producción, aunque el ayuno, a unos pasos de la aparición de la grave deficiencia de insulina. Dr Stephen Clement presentaron dos casos de pacientes en el hospital con las muertes debidas a complicaciones cardiovasculares de nueva aparición cetoacidosis después de la utilización de la escala móvil de insulina algoritmos de la noche a la mañana. Comentarios (13) también se han publicado con respecto a la insulina catastróficos errores derivados de los métodos de tratamiento inadecuado . (1,2)

Richard Hellman, MD
Profesor Clínico de Medicina
Universidad de Missouri-Kansas City School of Medicine