请教专家角

输注

Maria Gomes （MD（医学博士），AACE（美国临床内分泌医师学会）成员）的问题：

我在医院里照看糖尿病人时经常给他们输注胰岛素—葡萄糖。我发现，当把病人从重症监护病房转送到我们医院的遥控病房时，护士在进行输注时经常出错，但输注在重症监护病房里都应用得很好。我想，问题在于护士培训得不到位，有时我觉得没有办法，因为很难教给他们怎样做好输注。

Richard Hellman（MD，FACP（美国内科医师学会会员），FACE（美国内分泌医师学会会员））的回答：

你正确地注意到了今天存在于医院中的这个太常见的问题。Peter Pronovost曾进行过一项研究，他从三个不同国家的100多所医院中搜集到材料，然后报告说只有58%的主管认为他们的受训人有了足够的知识、足够的教育和受到足够的监督。为了提高在所有临床情况下的安全性，我们一定要细致检查给那些照看着患者的人员规定的教育程序。在本例中，解决办法是向最初培训护士的双方提供更为健全的教育制度，评估他们在这个领域的知识，并提供进修课程，以帮助他们正确地使用这些法则。

错误的指示

Howard Rosen（MD，FACE）的问题：

我经常看见病人在医院里发生低血糖，因为病人施用胰岛素后就被运输部门送到医院的其它部门，然后在那里就发生低血糖。解决这个问题的最好途径是什么呢？

Richard Hellman （MD，FACP，FACE）的回答：

很不幸，你提出的问题太常见了。波士顿的首席病人安全问题专家David Bates博士说过，你给的这个例子是在医院环境下出现低血糖的最常见原因之一。另一个相关的问题是，在给了胰岛素后，饭或者给耽搁了或者给错送到了别的病室。在这两种情况下都会发生胰岛素与饮食之间的不平衡，于是出现低血糖。为了促进临床部门的安全教育，大家必须讨论怎样最好地协调他们的责任。如果要消除这个常见的问题，大家就必须更好地彼此沟通。在专门的糖尿病医院，仅仅通过全体医护人员更好的沟通和教育，就可以并且应该完全消除这些问题。

新药的信息

Kent Ishihara（MD，AACE 成员）的问题：

我是个开业的内分泌医生，我发现自己经常需要有关新药的消息，对新药我们没有什么共同的经验，因为新药都是刚被FDA批准的，但FDA起初并没有提供这方面的信息。我们怎样才能改善这种状况呢？

Richard Hellman （MD，FACP，FACE）的回答：

这是个非常重要的问题，它明显指出了美国当前的药物批准方法的缺点。有很好的证据表明，药物的风险/效用比在不同的共患病组或不同的人口统计组之间差异很大。年龄或共患病条件等可造成药物代谢发生变化，所以药物的剂量、效用和安全性也可能经常不同。有些国家选择“有限展开”法，就是说，药物有条件地获准，但将它定为一种新药，使得人们能够认识到有关它的资料是有限的，而且就是因为它是新的，所以给该药所做的介绍也有所不同。已经提出的其它建议包括建立健全的药品注册制度，使得职业医药界可以根据该药在不同人群中的质量和安全性迅速地评估它的性能。美国心脏病学会正在研究这个方法，我们的学会也可以考虑采用这个方法，可以单独考虑或与其它机构共同考虑。

询问联合保健业专家角 问与答

它是哪种‘类型’的？

Janice Monachino （BSN（护理学士），CDE（糖尿病疗养指导士））的问题：

我在医院中教给别人糖尿病护理，做了好多工作。我感到麻烦的是，照看病人的护士经常很不明白Ⅰ型糖尿病与Ⅱ型糖尿病有什么不同。特别是对患Ⅰ型糖尿病的老年病人有这方面的问题，他们好像觉得病人的年龄就能排除这些人是完全依赖于胰岛素的。这个问题普遍吗？

Richard Hellman （MD，FACP，FACE）的回答：

是的，很普遍。但似乎有相当多的证据表明，病人正在受到日益全面的有关糖尿病的教育，这主要是由于对媒体的兴趣越来越大，部分是由于有因特网和大量信息可立即使用，大多数信息是不准确的，但有些信息是极好的。不幸的是，在护士和医学院学生的基本课程中，眼下对糖尿病的教育重视得不够。用在糖尿病上的费用占了全部保健费预算的六分之一，但是在教育和保健政策上对它的重视好像不够。我们需要做更好的工作，来给那些接触并照看糖尿病的人员建立起知识基础。美国临床内分泌医师学会很高兴与其它机构和保健业者一起工作，以提供更为全面的糖尿病医护方法。我们应该永远记住，像糖尿病医护这样复杂的事情，只有那些对这种事情又有知识又有兴趣又有经验的人才能做得最好。已经证明，采用糖尿病医护的团队方法是最有效的。

碳水化合物计算技巧

Melissa White （MS，RD，CDE）的问题：

我经常遇见使用胰岛素泵的病人，他们非常缺乏碳水化合物计算技巧。结果，他们的血糖水平经常极高并且变化很大。这是个全国性的普遍问题吗？

Richard Hellman （MD，FACP，FACE）的回答：

确实是全国性的普遍问题。碳水化合物的计算是不容易的，因为它部分取决于对饭菜量的正确分析，也取决于对不同食物的组份的知识。就是最有经验的人也可能出错。2007 AACE关于医学营养治疗部分的糖尿病指南上介绍了一个替代的方法，就是使病人的饭菜有恒定的碳水化合物量。如果病人愿意这样做，那么它即使不是特别有效的，也可能是很有效的方法，因为这个方法更容易教也更容易记住。这两种技术都可能很有效，但选用哪个方法，要根据具体病人的技能、兴趣和知识。

有关新药的信息

Debra McConville （APRN，BC，CDE）的问题：

我经常看见被其他医生给转来的病人，这些病人虽然用了大量的胰岛素和口服了大量的药，但血糖水平波动得厉害。还有，我觉得他们的基本知识往往是最少的，特别是对于饮食问题。对于这样的病人有没有较为系统的医护方法？

Richard Hellman （MD，FACP，FACE）的回答：

很不幸，虽然饮食和体育锻炼永远是我们为糖尿病人设计医护的基础，但病人和医生往往都忘记了这一点。开药比改变人的生活方式要容易。一个病人可以把糖尿病的任何治疗成果都吃光。另一方面，对于一位肥胖的Ⅱ型糖尿病人，往往体重减少15磅就能大大地降低高血糖，并可能不再使用大量的降血糖药。阶段性的医疗方法往往是最好的，美国临床内分泌医师学会和美国糖尿病学会都有合理的方法来选择最初阶段的用药、开始下一阶段治疗前的适当间隔以及可用的替代方法，这样就能避免出现你说的局面。

需要综合起来

“M.L.”的问题：

昨天我去看了医生。我在使用胰岛素泵，我的血糖太高，所以我的医生要改变胰岛素的基础用量，但是我不记得怎样用，我的医生也不知道怎样用。我们终于在医生办公室里找到一位知道的护士，我又打了公司的帮助电话，他们一起帮助我找到了基础剂量，所以原来的剂量就可以改变了。这是个普遍的问题吗？

Richard Hellman （MD，FACP，FACE）的回答：

很不幸，这个问题变得越来越普遍。随着胰岛素泵更加复杂，我们看见全国范围内因为病人或者医生不了解胰岛素泵而产生越来越多的问题。许多病人只接受了几小时的入门教育就给用上了胰岛素泵，他们不知道如果他们在使用泵时犯了严重的错误，那么潜在的风险是什么。

美国临床内分泌医师学会为刚刚培训完的内分泌医师举行一年一度的手把手教学班。但是我们应该为我们的医生们提供更多的教育和再教育机会。不幸的是，许多非专科的医生既没有时间也没有支持团队来为病人提供这种服务。

同样的是，教育也应适合病人及其家庭的需要。再教育是必要的，但由于只有一些病人能受益于一般都能得到的在线教程，我建议大多数教育以面对面的形式进行。在许多国家，比如在法国，对使用胰岛素泵的糖尿病人的医护主要是由糖尿病专家组成的专家跨学科小组进行协调的。在美国有这样的计划可用，而且它们在教育医护团队和病人及其家庭方面确实做得很好。为了更好地保护我们的病人，需要更多这样的跨学科糖尿病小组。不幸的是，政策制定人及纳税人尚未认识到只提供胰岛素泵是不够的，他们还得为你的教育和再教育付钱。你的泵必须完全整合到你的医护中去，这样泵才能用得又安全又有效，使你的血糖保持在最佳范围内。

短效和长效胰岛素

“L.G.”的问题：

有时我偶尔使用短效胰岛素而不是长效胰岛素，于是我的血糖变得太低。我应该怎么办？

Richard Hellman （MD，FACP，FACE）的回答：

第一件要做的事是检查你的血糖水平，看它是太高、在正常范围内还是太低。如果它已经低了，我就立刻给你开葡萄糖片或其它可迅速吸收的碳水化合物并给你的医生打电话进行咨询。根据你对胰岛素作用的敏感程度、你用了多少胰岛素、一天中何时使用的、你摄入的热量和活动，你的医生将决定摄入多少代替碳水化合物、多少个小时后继续检查血糖水平，以及什么时候使用你的长效胰岛素才是安全的。如果你的血糖水平升高了，你可以先给你的医生打电话。但如果你的血糖水平在正常范围内，那么先吃点碳水化合物然后再给你的医生打电话也是够谨慎的。

当这件事成功地处理了后，我们得检查一下为什么它会发生，以防止它再复发。有时因为人们匆忙而没有仔细看看胰岛素药瓶就犯这种错误。最好是养成习惯，将胰岛素药瓶的标签和剂量至少核对一次。有时发生错误是因为照明不好，或者是因为你的视力不像过去那样好。请与你的医生或其他保健业者讨论这一点。非常重要的是使这种错误永远不再重犯。胰岛素是一种非常高效的药，所以安全问题很要紧。

住院病人胰岛素输注泵

Siobhain McHale的问题：

如果要允许住院病人在住院期间继续使用他们的胰岛素输注泵，那么要制订有关的政策和程序。

有没有什么医院已经有了这样的政策和程序允许住院病人在住院期间保留他们的胰岛素输注泵并继续使用它们？有没有什么先例或研究支持这样的做法，或者是否有文献指出这样做太危险？

Irl B. Hirsch（医学博士）的回答：

因为胰岛素泵在增多，不仅在美国而且在全世界都在增多，所以这个话题得到更多的关注。当前尚没有任何标准涉及在医院环境中怎样更好地处理CSII（连续皮下胰岛素注射）。重要的是，（据我所知）尚没有使用CSII对接受门诊胰岛素泵治疗的病人进行的随机试验并评估继续使用这种泵的后果。

这种局面被病人疾病的（以及认识的）程度弄得复杂，因此自我护理的可能性、一般的胰岛素治疗的舒适程度以及特殊的CSII治疗的舒适程度也被治疗医生弄得复杂了。医院里的治疗医生往往对CSII没有多少经验或根本没有经验，这使人更加看不清楚最好的实践是什么了。最后对于典型的住院病人来说，如果麻醉师不熟悉CSII，那么还要考虑手术中的问题。

在这样的背景之下，每所医院都需要有书面的关于怎样最好地对待使用CSII的病人的政策。有许多可能的选择。以我的医院为例，如果一位病人能够自己管理自己的糖尿病，我们就干脆让他（她）自己来处理胰岛素，而让护士在病历上记录下所有的胰岛素用药。别的医院要求自动地转诊到一位内分泌医生或内分泌科团队（团队内往往有一位熟悉CSII的护士或护理医生）。我也见过这样的医院政策，它要求病人将泵取下，转而给病人进行多次注射（往往是未安排好胰岛素剂量的主观滑动刻度）。显然，这样做一定失败。如果决定停用泵而改为多次注射，那么泵所提供的胰岛素近似剂量就连最少的基础胰岛素（glargine（甘精胰岛素）或 detemi（地特胰岛素））以及prandial insulin（餐时胰岛素）的剂量也达不到。

这值得进行更多的研究，但由于对胰岛素和CSII的认识不同，在“现实世界”里，任何研究可能都难以解释。