胃切除和胃分流手术一般都提高骨质转换速度并降低骨质密度（1）。维生素D和钙吸收不良导致继发性甲状旁腺功能亢进，并导致骨软化与骨质疏松的混合骨象（2，3）。低钙血是使用二膦酸盐的禁忌征，而且二膦酸盐不能用于治疗骨软化（二膦酸盐产品插入）。对于患有维生素D不足或缺乏的病人，二膦酸盐可引起血钙过少（4）。对于患有未发现的腹腔病的病人，用二膦酸盐治疗骨质密度低时也发现出现血钙过少（5）。对于进行过胃分流或胃切除的病人，进行DXA研究是正确的（NOF Clinician Guide（美国全国疗骨术基金会门诊指南）www.nof.org）。此外，建议对考虑给予骨质疏松治疗的病人进行基本评估，以排除继发性的致病因素（NOF Clinician Guide www.nof.org）。必须查血清钙水平，以排除已经存在的血钙过低，也必须查肌酐水平，以保证肾功能正常。当考虑患有骨软化或维生素D不足或缺乏时，应当检查维生素D水平。建议根据临床情况进行其它化验（NOF Clinician Guide www.nof.org）。如果二膦酸盐是对症的，那么因不正常的解剖学情况而造成的吸收问题或副反应，可能使静脉注射二膦酸盐对于许多病人更为合适。

系统变化

接受过减肥手术或胃切除的病人需要正确的营养支持指导。现已编制了美国临床内分泌医师协会（AACE）—肥胖病协会（TOS）—美国代谢及减肥外科协会（ASMBS）肥胖病手术病人手术前后营养、代谢及非手术支持临床实践指南，以满足这一需要（即将公布）。进行过胃分流或胃切除手术的病人应接受DXA检查，以评估他们的骨质情况，在考虑给予二膦酸盐治疗前，需要适当地评估维生素D或钙缺乏的情况。对于接受过减肥手术或胃切除手术的病人，如果考虑给予其“骨质疏松”治疗，则应咨询内分泌医生。

本案例讲的是一个几乎造成严重后果的过失，它的悲剧性后果差一点发生，好在被一位警觉的医生给防止了，这位医生及时纠正了以前的一系列造成胰岛素给药不正确的误判。这个错误的给药使一位患了重病又被感染了的病人产生了酮症酸中毒（DKA），而该病人又被禁食禁水等着做ERCP。如果DKA未被诊断出及判断到，那么DKA可能使该病人死亡。（1，2）住院部的关键错误是没有提供足够的胰岛素以满足大大增加了的对它的基本需求，而是选择了不太有效的胰岛素滑动剂量用药方案。这个决策代表了在这种情况下的一种错误方法，是“遵守规则”错误的一个例子。仔细想来，这种情况的特点是犯了“虽有力却不对”的“遵守规则”错误——该规则一般是有力的，但在这种情况下它却不适当或者用错了地方。（3）

代谢应激物如心肌缺血、外科手术、心血管虚脱以及严重的感染都可大大地增加对胰岛素的需求量。高血糖和酮病都能降低对传染因子的免疫保护。（4）在代谢应激中，经常很难预料继起的胰岛素抗性有多强。一位胰岛素依赖型（Ⅰ型）糖尿病人，如果其最初的胰岛素基本需要量为0.6单位/小时，那么这个数值可发展到3—20单位/小时或更多，迅速地导致明显的高血糖。然后这位病人将产生严重的胰岛素不足而产生酮症酸中毒。因为对DKA的心血管代偿性反应需要的心输血量显著增加了，所以任何基础心脏功能的破坏都将大大地增加死亡的风险。对临床病人的高血糖进行积极的治疗可使预后大为改善。（6）在本案例中，住院医生的最初医护方案没有考虑到基础胰岛素需要的增加以及可能最终造成不利后果的一系列临床事件，而如果有较好的血糖管理方法的话，那不利的后果本是完全可以预防的。

如本案例所安排的补充皮下注射的胰岛素算法是无效的，经常不足以防止有更大死亡危险的住院DKA的发生。（2，7）较好的方法是对胰岛素需求量进行初始评估，并在经常监测血糖水平的前提下进行变速率胰岛素输注。为了随时调节胰岛素的剂量，附带的胰岛素算法仍然需要。推荐的做法是，在手术前后及整个活跃感染期都要使血糖达到目标值并保持在80—110mg/dL的目标值范围内。（2，5，8）在变速率输注胰岛素时，对胰岛素需要的任何初始假设都要根据实际的血糖水平和观察期间的血糖变化幅度不断地调整。在紧急医护情况下采用胰岛素输注的障碍主要源于这一事实：如果不对医护系统进行重大的变革，那么进行胰岛素的输注是很困难的。（1）

变革医护系统以改进血糖控制

在所有的紧急医护情况下都要应用研究得透彻、设计得很好而且均匀一致的胰岛素供药算法。照料糖尿病人的所有的胰岛素供药人（如护士、医生和临床药剂师）都必须熟悉该算法的细节。虽然在公共领域存在许多极好的胰岛素算法，但仅仅算法本身尚不足以改善病人的预后。（2，5，8）对所有胰岛素供药人进行教育和集中培训是必不可少的，因为那些对使用某一具体胰岛素算法有经验的人做起事来比那些既不懂得道理也不懂得下医嘱的人要有效得多。（1，2，9）本文的图给出了一个示例算法；这些医嘱已经在6个大医院里现场试验了多年，在各种临床条件下都应用得很安全。

应用胰岛素算法的另一个重要方面取决于学科间的关系。为改善血糖控制所做的许多努力，或者集中在护士身上，或者集中在医生身上。然而事实上，一个病人靠的是医生护士双方都能安全地下医嘱，进行监测和供给适量的胰岛素。如果采用了设计得很好的算法仍不能改进血糖控制，那么这往往是由于存在着某个重要的新问题或以前未注意到的临床问题——可能是护士在算法的使用中有错，供药系统的胰岛素量不正确，或者是以前的心血管虚脱或脓毒症提高了胰岛素耐受性（胰岛素提供量也调得不对）。因为及时的医生参预可能会救病人一命，所以算法必须包括某种判据，以决定什么时候必须咨询医生。

如果医护系统允许进行适当的培训以及对使用所选的算法的人员进行监督，那么胰岛素输注可以在整个医院内安全地进行（就是说，不必将病人收进二级病房或重症监护病房）。此外，医院电子健康记录（HER）的使用可使整个医院及远程都能实时取得病床边血糖结果，这就能进行及时的监督。（10）计算机辅助医嘱输入系统（CPOE）也可以与获准的胰岛素算法一起使用，以减少医嘱执行中的差错。（10，11）

滑动刻度胰岛素使用中的陷阱

最后我们也应该指出为什么仅仅滑动刻度方法本身就几乎给这位病人造成灾难。差不多全部的公开的滑动刻度方法皮下给的胰岛素的量都不够。（12）胰岛素的皮下吸收可能很慢并且没有规律，尤其对于临床病人更是如此。如果胰岛素每4—6小时皮下给一次，那么胰岛素的剂量经常是“过低又过迟”。此外，在许多滑动刻度算法中，如果血糖水平低于150mg/dL，那么根本就不推荐使用胰岛素，这对于胰岛素基础需要量很高的胰岛素依赖型糖尿病人来说，又可能是一个灾难性的错误。胰岛素依赖型糖尿病人即使被禁食，在几分钟内就可发生严重的胰岛素缺乏，于是酮的产生将不可控制。Stephen Clement医生介绍了两例住院时死亡的糖尿病病人，他们都是在头一天夜里使用了滑动刻度胰岛素算法后，因新发作的酮症酸中毒并发心血管病而死亡。（13）也公布了关于灾难性胰岛素错误的评论，此错误源于不正确的治疗方法。（1，2）

来源: Richard Hellman, 医学博士，密苏里州堪萨斯市医学院医学教授，案例及评述：医学。回到基础知识。网上巡视发病率和死亡率。保健研究和质量代理， Rockville, 医学博士。2007年3月。获准使用。 http://www.webmm.ahrq.gov/case.aspx?caseID=147

Richard Hellman, 医学博士

医学临床教授

密苏里州堪萨斯大学医学院

图.示例胰岛素协议。（经 Richard Hellman医学博士的准许而复制。）

本案是疏忽性错误的一个例证。尽管在病人回家后的用药单上有去氨加压素，但在手术前、手术中以及手术后的最初24小时内都未给予。根据医疗记录，不清楚该疏忽的原因是什么。只是因为没注意到吗？还是因为已经处方了，但却未觉得它十分重要，所以未继续给予？自从该病人4个月前得了中心型糖尿病后就一直使用去氨加压素，并使血清钠水平保持了正常。她在总共约有36个小时的时间内未得到去氨加压素。因为她的精神状态发生了变化以及她做过腹腔手术，所以该病人不能随意地喝水以保持正常的张力。在一项对103个高血钠住院病人的研究中，发现73人（86%）饮水受限或其精神状态的变化干扰了对渴的感受1。对389位被收入某大学医院重症监护病房（ICU）的病人进行了回顾性研究，发现22位病人（5.7%）在入住ICU期间得了高钠血症。该组病人的高钠血平均持续时间为34.7小时，而对于收入ICU时患有高钠血的34位病人（8.9%）来说，该平均持续时间为16.2小时2。同一研究提到高钠血经常是由于给予的液体不够而造成的。此外，如本案例的情况，高钠血的治疗经常被延误。对于我们这位病人，她的高钠血持续时间几乎长达72小时，这一事实就可能造成其它术后并发症，并也可以明显地延长她的住院时间。

对住院期间发生的用药错误进行的研究揭示，仅仅医师教育不足以消除错误3，4。对该问题的系统化处理方法可能有用助于消除此类错误。例如护理时的计算机辅助方案就可以确定一个明确无误的方法以改善治疗，减少错误和提高生活质量5，6，7。

在本案例中，如果有计算机辅助支持工具能识别出规定的手术后用药与一般的包括去氨加压素在内的门诊用药之间的区别，从而可能会防止这类错误的发生。此外，如果有一个计算机辅助警报系统能提示升高到危险程度的血清钠水平，那么它在发现错误和促进纠正方面的作用可能是非常宝贵的8。以前已证明，计算机辅助警报系统可使更多的电解质情况不正常的患者得到适当的照料，减少处于危及生命状态中的时间，并减少住院时间9。一个从住院起直到恢复期都可提示出血清钠水平显著提高的计算机辅助警报系统，可能会更早地发现此类错误，并可能在最后发现错误和开始治疗整整18个小时前便恢复去氨加压素治疗和调整静脉注射液体配方。

住院病人中发生高钠血的情况总地说来比较低，但数字可观。其预防、识别和正确治疗至关重要。研究中得出的死亡率为42—60%10，11。在一个研究系列中，16%的高钙血病人死于收留住院时，而高钙血症被认为是死亡的原因之一1。已经证明，如本案例中所发生的住院期间得的高钙血症，与入院时的高钙血症相比，其死亡率明显要高2。已经证明高钙血症可明显延长住院时间12。本案例中的病人，本可以只住院5—7天，但因为并发症而住了两个月。所幸她活下来了，但她手术后病程早期出现的高渗性和精神迟钝很可能是后期的病因，而这后期的病本来是可以预防的。

在该案例中要记住哪些要点？

一位有长甲状腺癌病史的63岁男性病人来到急诊室，他主诉胸痛、心悸和呼吸短促。他去年体重一直在减轻，他认为是这是前列腺癌化疗、饮食限制和体育锻炼所致。根据排除心肌梗塞方案，他被收入冠心病医护部门进行治疗。入院时注意到他的TSH水平受到抑制（<0.005 mU/L），当时给他开的药是每天200mg左旋甲状腺素。这个剂量在5年间没有调整过。他的左旋甲状腺素剂量保持不变，四天后出院，出院诊断是心房纤颤，可能是甲状腺毒症和基础的冠心病所致。他被告之接受一位内分泌医生和一位心脏病医生的随访。

病人到他的新内分泌医生随访时，查看了自己的长期乳头状甲状腺癌病史，那是在大约20年前确诊的。他做了全甲状腺切除术，接着做了放射性碘部分切除治疗。原来的病理报告指出结节的最大尺寸为1.5cm，限于甲状腺右叶。他的治疗后核医学报告正常。在做出初始诊断后，他的内分泌医生要求他用左旋甲状腺素抑制TSH水平，每年至少要验血一至二次，并且向他解释了这样做的重要性。他在数年内都接受了那位内分泌医生的随访，那内分泌医生给他安排了几次核医学身体扫描，都报告正常。在停止抑制治疗后，他的甲状腺球蛋白水平检测不出。颈部超声检查也报告正常。十年前他的内分泌医生去世，此后他接受他的主要医护人员的随访。有一次，他的医生想要减少他的左旋甲状腺素的剂量，但听了病人对他说出的担心后决定不减少。

左旋甲状腺素剂量显著地提高了这位病人并发亚临床或明显的甲状腺毒症的风险，已经证明，心房纤颤与TSH水平成反比，尤其对于老年人群体更是如此（3）。当他的甲状腺癌随着时间的消逝已经变得不重要且没有复发或转移的证据时，益处/风险比就降低了或颠倒过来了。

甲状腺癌治疗的现行指导原则是强调根据复发或转移的可能性将癌分进三个组中的一个（4）。应当根据病人的年龄和共存病情况如冠心病的风险进行考虑。回顾性研究表明，对于复发危险高的病人，将TSH水平控制到低于0.1 mU/L将改善病人的预后（4），然而对于复发风险低的病人情况则并非如此（4—6）。这些组以及治疗建议总结如下：

1. 如果病人的癌症久治不愈，那么只要能安全用药，血清TSH水平就应当保持低于0.1 mU/L。
2. 如果病人治愈了，但复发或转移的风险很高，那么在5—10年的期间内TSH水平应当保持在0.1—0.5 mU/L之间。
3. 那些癌复发或转移风险低而且已经治愈的病人，TSH水平应当维持在一个较低的正常值范围内，即0.3—2 mU/L。

该病人的肿瘤处于1期，T1N0M0。在过去的20年内没有复发或转移的证据，根据这一信息，应当将这位病人分在低风险无瘤组。将TSH水平保持在正常范围内是适当的。过低的TSH水平将使这位病人有较高的并发甲状腺机能亢进的风险。

这个案例中有几点应当提及。任何癌症的最初评估及记录都是极重要的。肿瘤的分期允许进行适当的治疗和医护的继续。在所有医疗领域，当更多的研究完成并公布后，治疗方案就要变化。紧跟这一信息是极重要的，这样才能对风险和益处进行评估，并对治疗计划做出修改后作用于病人。在最初的分期完成且已记录在案后，如果病人的预后及总的健康状况发生显著变化，那么改变疗程也很重要。在本例中，有几个因素都可能与他赶快到急诊室求医有关。他的体重自化疗开始后减轻，这使他的甲状腺素水平升高，导致明显的甲状腺毒症，后者进一步导致体重减轻。这个恶性循环被过度的左旋甲状腺素治疗所加速，但它经常被忽视，仅被归因于急性病。即使他的肿瘤被分级为高风险组但只在短期内这样看待，也应密切监视TSH抑制治疗，以保证亚临床的甲状腺功能亢进不会发展成明显的甲状腺功能亢进。随访评估不仅应当包括TSH水平，也应包括游离T4，并结合查看完全病史和体检。甲状腺功能亢进也能引起骨质疏松，应当用DEXA扫描进行监测，并采取预防性措施，包括教育、补钙和维生素D。

在诊断时，这位病人被告之他的TSH水平应当保持较低以尽量降低肿瘤复发的风险。这个说法只在25年前才可以认为是正确的。另一方面，如果不知道这位病人正在采用抑制治疗来对付久治不愈的肿瘤，主要医护人也经常怀疑过低的TSH水平并降低甲状腺激素的剂量。虽说病人的教育永远很重要，但他们被告之的最初信息往往过时。在本例中，甲状腺癌复发的风险要小于过量甲状腺激素引起心房纤颤的风险。

虽然医生应当尊重他们病人的意见，但病人却可能听从过时的忠告。再次咨询专家可能会防止这个问题的发生。